VISÃO GERAL E ATENTA

Segue mais um caso de Angiotomografia com a presença de Aneurismas e suspeita de síndrome aórtica aguda em que o achado relacionado aos sintomas foi outro e não o achado cardiovascular.

Tomografia, plano coronal, individualizamos aorta com trajeto sinuosa, notando-se aneurismas na transição tóraco-abdominal da aorta e no segmento distal infra-renal.



Tomografia, plano axial com múltiplos diverticulos no cólon. Há adensameto da gordura peri-cólica fornecendo indícios de diverticulite.

A IMPORTÂNCIA DOS BONS PROFISSIONAIS

Era uma destas manhãs que a emergência estava lotada com muitos pedidos de Tomografia. Recebemos uma paciente jovem do sexo feminino com uma solicitação de tomografia da coluna dorsal. Após as devidas orientações a respeito do exame, saí da sala de comando para pegar um cafezinho (Radiologista são movidos a café) e ao retornar recebi a seguinte notícia: Dr. vi uma pequena alteração no exame e reconstruí o exame com um FOV maior, disse Fritz um dos nossos técnicos da equipe de tomografia.
Após avaliar o exame da coluna dorsal parti para a análise das imagens com o FOV (Field Of View) maior.

Segue a primeira imagem com o FOV adequado para a avaliação da coluna dorsal.



Trata-se de tomografia da coluna dorsal com janela de partes moles. A seta vermelha demostra um pequeno derrame pleural à esquerda (alteração vista por Fritz).

Segue a segunda imagem com o FOV maior para a avaliação do tórax.



Tomografia, plano axial, onde observamos uma consolidação de aspecto cuneiforme na periferia da base do lobo inferior esquerdo (seta vermelha).

Em nosso relatório de coluna dorsal, notificamos a presença das alterações descritas acima e alertamos ao médico da emergência sobre a possibilidade de tromboembolismo pulmonar.

Abaixo, seguem as imagens nos planos axial e coronal da tomografia com protocolo específico para a pesquisa de TEP, onde observamos falha de enchimento segmentar na trama vascular arterial pulmonar (seta amarela).





Aqui não nos cabe discutir quais os motivos que fizeram o nosso plantonista da emergência suspeitar que os sintomas da paciente eram relacionados à coluna. Nem sempre a comunicação médico - paciente (cliente) é satisfatória, no entanto ressaltamos a importância do trabalho em equipe dos profissionais envolvidos em um setor de Radiologia. Técnicos que prestam atenção no que fazem não têm preço.
Parabéns Fritz!

ANGIO X ACHADOS ADICIONAIS

Não é incomum acharmos quem defenda que exames angiográficos e exames cardiovasculares (Tomografia do Coração e RM do coração) tenham sua avaliação restrita ao órgão em questão ou mesmo aos vasos. Em nosso Serviço procuramos o oposto, a rotina deve incluir a avaliação completa das imagens em uma ordem inversa ao objetivo do exame.

Sempre avaliar o exame de posse da história clínica e com uma janela específica para o segmento em questão e em seguida realizar a avaliação angiográfica com janela específica para os vasos.
Ao longo do tempo temos obtido bons resulta

dos com esta rotina.

Apresentamos imagens de uma paciente Jovem com história de ptose palpebral à esquerda há 5 dias.

A avaliação angiográfico não revelou alteração significativa.


MIP espesso, onde observamos as artérias cerebrais médias e os segmentos A1 das artérias cerebrais anteriores com calibre e opacificação habituais.


VRT demonstrando o sistema vertebro-basilar sem alterações significativas.

Durante a avaliação das imagens, notamos uma área de realce aparentemente anelar com hipoatenuação central na projeção da ponte / pedúnculo cerebral à esquerda (seta vermelha). Recomendamos RM do crânio para avaliação complementar.

Nas imagens abaixo pesadas em T1 pós contraste, notamos a presença de formação expansiva com realce exuberante de provável natureza neoplásica na projeção da ponte / pedúnculo cerebral à esquerda (seta vermelha).

MORAL DA HISTÓRIA: QUEM OLHA APENAS UMA ÁRVORE NÃO PERCEBE A FLORESTA!

DISPLASIA FIBROMUSCULAR

Paciente jovem do sexo feminino em investigação para Hipertensão Arterial Sistêmica.
A primeira imagem à direita é uma reconstrução MIP (Maximum Intensity Projection) com subtração óssea de uma Angiotomografia.
Nas Imagens à esquerda, em reconstrução MPR Curvo, observamos múltiplas irregularidades parietais com estenoses focais ao longo do trajeto vascular, mais expressivas nas artérias renal direita e ilíaca externa esquerda.
Há apenas alguns anos o diagnóstico da Displasia Fibromuscular era bem difícil e dependente da angiografia convencional. Recentemente com a melhora da resolução dos novos tomógrafos é possível estudar estes segmentos vasculares com mais precisão, no entanto apesar da boa caracterização do padrão clássico de "contas de rosário" através do método tomográfico, ainda existe limitação na resolução espacial, esta limitação é especialmente importante na avaliação das estenoses focais que podem ser subestimadas.

A VERDADE DE HOJE É A MENTIRA DE AMANHÃ

Qual o médico que não ouviu ou falou esta frase?
Estamos sempre aprendendo um pouco mais sobre as doenças e este conhecimento, mais exponencial do que nunca, faz com que a frase do título desta postagem torne-se um jargão cada vez mais utilizado.
Nos últimos anos, com o surgimento dos tomógrafos de múltiplas fileiras de detectores foi possível avaliar as artérias coronárias e mensurar o escore de cálcio coronário. Mas a pergunta é a seguinte: o que fazer com estas informações ?
Segue um link bem interessante sobre o assunto do Blog da Medicina Baseada em Evidências com uma excelente discussão científica e acalorada sobre o tema!

É realmente necessário reclassificar indivíduos de risco cardiovascular intermediário?

DISSECÇAO AÓRTICA - CLASSIFICAÇÃO

A classificação de Stanford distribui as dissecções nas que envolvem a aorta ascendente a despeito do envolvimento da aorta descendente e as que envolvem apenas a aorta descendente:

Tipo A: Envolvem a aorta ascendente com ou sem envolvimento da aorta descendente.
Tipo B: Aorta descendente apenas.

A classificação de DeBakey apresenta três categorias:

Tipo 1: Ascendente e descendente
Type 2: Apenas a Ascendente
Type 3: Apenas a Descendente

NEM SEMPRE A RECEITA DE BOLO É A MELHOR OPÇÃO

Paciente do sexo masculino, 45 anos evoluindo com dor torácica atípica há uma semana. Recebemos no setor de Radiologia uma solicitação de Angio TC para a pesquisa de TEP, diante da queixa atípica resolvi modificar um pouco o protocolo para podermos avaliar a aorta.
Em nosso protocolo habitual utilizamos a infusão endovenosa do contraste com fluxo alto, algo em torno de 4,0 ml/s e definimos o limiar no tronco da artéria pulmonar com aproximadamente 90 HU com pós-limiar mínimo, algo em torno de 4 a 5 segundos em um aparelho de 64 canais. Utilizando pouco contraste (60 a 70 ml), este protocolo opacifica a trama vascular arterial pulmonar e quase não opacifica a aorta. Até aí, isso é muito eficiente para a pesquisa de TEP, no entanto não gosto muito deste protocolo, pois de certa forma não avaliamos muito bem a aorta. Uma estratégia para obtermos mais contraste na aorta é aumentar um pouco o volume de contraste e o limiar de disparo (cerca de 150 HU), este "delay" nos dá um pouco mais de contraste na aorta.

Reconstruções paracoronais em MIP (maximum intensity projection).
Estas imagens acima ilustram a trama vascular arterial pulmonar sem falhas de enchimento.

Na próxima imagem, demonstramos a importância de estudar a aorta neste tipo de exame. Não sabemos se realmente os sintomas do paciente estão associados ao achado, mas podemos dizer que podem estar associados e no mínimo o exame serviu para alertar o paciente sobre os riscos futuros para as patologias agudas da aorta.

Projeção clássica da aorta em MIP (candy cane) para mostrarmos o nível da reconstrução multiplanar da próxima imagem.

Reconstrução multiplanar do arco transverso da aorta torácica ao nível da origem da artéria subclávia esquerda, onde observamos na parede anterior espessamento parietal com ligeiro aumanto da densidade na presença de pequena úlcera (seta vermelha).

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Achado relativamente comum em um setor de Radiologia, o tromboembolismo pulmonar passou a ser melhor avaliado por tomografia computadorizada, após o surgimento dos novos tomógrafos com múltiplos canais. Os protocolos para a aquisição das imagens não são tão faceis de confeccionar. São muitas variantes, desde a variação do tempo para o contraste chegar à área de interesse ao tempo de rotação do gantry, no entanto mesmo em exames subótimos, a alta resolução destes aparelhos permite um bom diagnóstico.
Seguem imagens de uma paciente do sexo feminino, jovem, usuária de anti-concepção hormonal.


Tomografia, plano axial, observamos imagem cuneiforme na pirâmide basal do lobo inferior esquerdo.


Tomografia, plano coronal, observamos imagem cuneiforme na pirâmide basal do lobo inferior esquerdo. Aspecto que pode representar área focal de infarto pulmonar.



Plano axial, observamos falha de enchimento vascular arterial ao nível da pirâmide basal do lobo inferior esquerdo.

Plano paracoronal, MIP (maximum intensity projection), observamos falha de enchimento da trama vascular arterial pulmonar relacionada a imagem cuneiforme anteriormente descrita.

RIM EM FERRADURA

Quando eu era residente de Radiologia, me fizeram a seguinte pergunta: por que o rim em ferradura é mais baixo que o habitual.
Agradecendo a pergunta e o ensinamento oferecido naquela época, confeccionei este post com a resposta e uma bela reformatação da mesma. Ah! quem me perguntou sobre o rim em ferradura. Dr. Josilton! (Mestre da Radiologia).




Tomografia, plano axial, observamos o rim em ferradura na porção central do abdome, a frente da aorta e da veia cava inferior. Note a união dos polos renais através de um istmo (seta vermelha).



TC, plano axial, observe a artéria mesentérica superior (seta vermelha) e a artéria mesentérica inferior (seta amarela), você entenderá a o mecanismo anatômico na figura abaixo. Note também, que a aorta (seta verde) encontra-se à direita e a veia cava inferior (seta azul) à esquerda (variação anatômica).



Tomografia, plano sagital, MIP, onde observamos o rim em ferradura ancorado na artéria mesentérica inferior (seta vermelha). Esta é a explicação anatômica para o posicionamento anatômico inferior do rim em ferradura. (Os polos renais unidos não migram adequadamente em função de um obstáculo anatômico). Note também, outra variação anatômica da origem da artéria mesentérica superior que origina-se conjuntamente do tronco celíaco-mesentérico.

That's All Folks!

MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA

Paciente do sexo feminino, jovem, nos procurou com pedido de Angiotomografia da Face. Estranho, não é todo dia que chega este tipo de pedido. No entanto é fácil entender o motivo do exame ao ver esta reconstrução volumétrica. Trata-se de uma paciente do sexo feminino com história de tumoração na região peri-orbitária e frontal a direita.

Neste exame podemos notar a diferença entre o pedido e o exame realizado. Exames da Radiologia Cardiovascular merecem atenção do Médico Radiologista. Não são "receita de bolo". Se tivéssimos feito angiotomografia da face, certamente teríamos que retornar a paciente para refazer o exame.

Malformações arteriovenosas são lesões de fácil identificação, porém extremamente complexas em determinar quais são os ramos vasculares que alimentam a fístula e os ramos que drenam a mesma. Outra característica de grande importância é que o exame angiotomográfico é um exame estático!

Em outras palavras necessitamos de aquisições adicionais e com maior área de cobertura para identificarmos a origem dos vasos. Neste caso ampliamos a área de aquisição, o que foi fundamental para identificar o ramo nutridor.

Reconstrução volumétrica, onde identificamos um grande ramo arterial com origem na artéria carótida externa direita (seta vermelha) que alimenta a malformação arterio-venosa e os ramos venosos que drenam a maior parte da mesma (veia jugular externa - seta azul). As setas lilás e verde demonstram a veia jugular interna e a malformação propriamente dita respectivamente. Coexistem drenagens venosas para veias oftálmicas e veias superficiais da calota craniana (não evidenciadas no presente estudo).

Reconstrução volumétrica. Ramo arterial de grosso calibre com origem na artéria carótida externa direita (seta vermelha). Ramos venosos que drenam a maior parte do fluxo vascular para a veia jugular externa.

Malformações arterio-venosas são sempre um desafio, seja no diagnóstico, seja no tratamento. O que podemos fazer enquanto radiologistas é um exame o mais completo possível com o maior número de reconstruções na tentativa de identificar a maior parte dos ramos que alimentam e drenam esta patologia.

FISTULA ARTÉRIO-VENOSA. OUTRA? OUTRA!

Fístulas artério-venosas por definição são uma comunicação direta entre o segmento arterial e o venoso. Esta alteração geralmente determina desvio do fluxo vascular arterial (alta resistência) para o venoso (baixa resistência). O fluxo turbulento ao nível da fístula pode determinar frêmitos e alterações vasculares locais, como arterialização do segmento venoso, acelerar processos ateroscleróticos e a distância (coração). O coração passa a funcionar em regime de alto fluxo podendo evoluir para quadros de Insuficiência Cardíaca de Alto Débito.

Paciente masculino, 32 anos com passado de agressão por projéteis de arma de fogo há 9 anos evoluindo com dor e edema no membro inferior esquerdo.

TC, MIP coronal da região poplítea esquerda. A seta verde identifica um aneurisma da artéria poplítea que em seu segmento distal comunica-se com a veia polítea (seta azul). A comunicação entre os segmentos vasculares está indicada com a seta vermelha. Esta é uma fase arterial de aquisição de imagens, observe a opacificação vascular venosa proecoce da veia poplítea (indícios de comunicações artério-venosas).

Detalhe magnificado da projeção anterior. Note o material arredondado com densidade metálica nas partes moles adjacentes ao fêmur distal (seta amarela). Chumbo Calibre 12.

Reconstrução volumétrica demonstrando a ectasia difusa dos vasos supra-geniculares. Seta azul - Aneurisma da artéria poplítea.

Reconstrução volumétrica. Observem a ectasia dos segmentos ilíacos à esquerda, setas azul (artéria) e vermelha (veia). Alterações relacionadas ao regime de alto fluxo vascular (ectasia, varicosidades, aneurismas, enrijecimento vascular...).