VISÃO GERAL E ATENTA

Segue mais um caso de Angiotomografia com a presença de Aneurismas e suspeita de síndrome aórtica aguda em que o achado relacionado aos sintomas foi outro e não o achado cardiovascular.

Tomografia, plano coronal, individualizamos aorta com trajeto sinuosa, notando-se aneurismas na transição tóraco-abdominal da aorta e no segmento distal infra-renal.



Tomografia, plano axial com múltiplos diverticulos no cólon. Há adensameto da gordura peri-cólica fornecendo indícios de diverticulite.

A IMPORTÂNCIA DOS BONS PROFISSIONAIS

Era uma destas manhãs que a emergência estava lotada com muitos pedidos de Tomografia. Recebemos uma paciente jovem do sexo feminino com uma solicitação de tomografia da coluna dorsal. Após as devidas orientações a respeito do exame, saí da sala de comando para pegar um cafezinho (Radiologista são movidos a café) e ao retornar recebi a seguinte notícia: Dr. vi uma pequena alteração no exame e reconstruí o exame com um FOV maior, disse Fritz um dos nossos técnicos da equipe de tomografia.
Após avaliar o exame da coluna dorsal parti para a análise das imagens com o FOV (Field Of View) maior.

Segue a primeira imagem com o FOV adequado para a avaliação da coluna dorsal.



Trata-se de tomografia da coluna dorsal com janela de partes moles. A seta vermelha demostra um pequeno derrame pleural à esquerda (alteração vista por Fritz).

Segue a segunda imagem com o FOV maior para a avaliação do tórax.



Tomografia, plano axial, onde observamos uma consolidação de aspecto cuneiforme na periferia da base do lobo inferior esquerdo (seta vermelha).

Em nosso relatório de coluna dorsal, notificamos a presença das alterações descritas acima e alertamos ao médico da emergência sobre a possibilidade de tromboembolismo pulmonar.

Abaixo, seguem as imagens nos planos axial e coronal da tomografia com protocolo específico para a pesquisa de TEP, onde observamos falha de enchimento segmentar na trama vascular arterial pulmonar (seta amarela).





Aqui não nos cabe discutir quais os motivos que fizeram o nosso plantonista da emergência suspeitar que os sintomas da paciente eram relacionados à coluna. Nem sempre a comunicação médico - paciente (cliente) é satisfatória, no entanto ressaltamos a importância do trabalho em equipe dos profissionais envolvidos em um setor de Radiologia. Técnicos que prestam atenção no que fazem não têm preço.
Parabéns Fritz!

ANGIO X ACHADOS ADICIONAIS

Não é incomum acharmos quem defenda que exames angiográficos e exames cardiovasculares (Tomografia do Coração e RM do coração) tenham sua avaliação restrita ao órgão em questão ou mesmo aos vasos. Em nosso Serviço procuramos o oposto, a rotina deve incluir a avaliação completa das imagens em uma ordem inversa ao objetivo do exame.

Sempre avaliar o exame de posse da história clínica e com uma janela específica para o segmento em questão e em seguida realizar a avaliação angiográfica com janela específica para os vasos.
Ao longo do tempo temos obtido bons resulta

dos com esta rotina.

Apresentamos imagens de uma paciente Jovem com história de ptose palpebral à esquerda há 5 dias.

A avaliação angiográfico não revelou alteração significativa.


MIP espesso, onde observamos as artérias cerebrais médias e os segmentos A1 das artérias cerebrais anteriores com calibre e opacificação habituais.


VRT demonstrando o sistema vertebro-basilar sem alterações significativas.

Durante a avaliação das imagens, notamos uma área de realce aparentemente anelar com hipoatenuação central na projeção da ponte / pedúnculo cerebral à esquerda (seta vermelha). Recomendamos RM do crânio para avaliação complementar.

Nas imagens abaixo pesadas em T1 pós contraste, notamos a presença de formação expansiva com realce exuberante de provável natureza neoplásica na projeção da ponte / pedúnculo cerebral à esquerda (seta vermelha).

MORAL DA HISTÓRIA: QUEM OLHA APENAS UMA ÁRVORE NÃO PERCEBE A FLORESTA!

A VERDADE DE HOJE É A MENTIRA DE AMANHÃ

Qual o médico que não ouviu ou falou esta frase?
Estamos sempre aprendendo um pouco mais sobre as doenças e este conhecimento, mais exponencial do que nunca, faz com que a frase do título desta postagem torne-se um jargão cada vez mais utilizado.
Nos últimos anos, com o surgimento dos tomógrafos de múltiplas fileiras de detectores foi possível avaliar as artérias coronárias e mensurar o escore de cálcio coronário. Mas a pergunta é a seguinte: o que fazer com estas informações ?
Segue um link bem interessante sobre o assunto do Blog da Medicina Baseada em Evidências com uma excelente discussão científica e acalorada sobre o tema!

É realmente necessário reclassificar indivíduos de risco cardiovascular intermediário?

RIM EM FERRADURA

Quando eu era residente de Radiologia, me fizeram a seguinte pergunta: por que o rim em ferradura é mais baixo que o habitual.
Agradecendo a pergunta e o ensinamento oferecido naquela época, confeccionei este post com a resposta e uma bela reformatação da mesma. Ah! quem me perguntou sobre o rim em ferradura. Dr. Josilton! (Mestre da Radiologia).




Tomografia, plano axial, observamos o rim em ferradura na porção central do abdome, a frente da aorta e da veia cava inferior. Note a união dos polos renais através de um istmo (seta vermelha).



TC, plano axial, observe a artéria mesentérica superior (seta vermelha) e a artéria mesentérica inferior (seta amarela), você entenderá a o mecanismo anatômico na figura abaixo. Note também, que a aorta (seta verde) encontra-se à direita e a veia cava inferior (seta azul) à esquerda (variação anatômica).



Tomografia, plano sagital, MIP, onde observamos o rim em ferradura ancorado na artéria mesentérica inferior (seta vermelha). Esta é a explicação anatômica para o posicionamento anatômico inferior do rim em ferradura. (Os polos renais unidos não migram adequadamente em função de um obstáculo anatômico). Note também, outra variação anatômica da origem da artéria mesentérica superior que origina-se conjuntamente do tronco celíaco-mesentérico.

That's All Folks!

STENTS X CORONARIAS X DICAS

Como foi dito em post anterior, a angiotomografia das artérias coronárias é um exame que precisa ser bem conduzido para tentarmos ao máximo minimizar a ocorrência de artefatos. Para a avaliação de stents coronários, este cuidado deve ser maximizado.
Stents, por si só, são produtores de artefatos. A estrutura metálica produz artefatos de "Blooming" ou seja ele parece ser maior do que realmente é. Este "brilho" reduz o lumen do stent e gera também, redução da atenuação luminal, aumentando o número de stents não avaliados por tomografia.

Alguns aspectos são determinantes para a melhor avaliação de reestenoses:

- Material da confecção do stent;
- Diâmetro do stent (stents iguais a 3,0 mm ou maiores possuem melhor rendimento);
- Radiação - Geralmente não a aumentamos muito, porém retiro a modulação de dose;
- Filtro (Kernel de reconstrução) - Fundamental a utilização de filtros "duros". A maioria dos fabricantes possui filtros específicos para stent.
- Reconstruções mais finas possíveis com pelo menos 50% de "overlap".
- Evite utilizar técnicas como o MIP. Nesta técnica o material do stent prevalece na reconstrução e a avaliação do lumen torna-se mais difícil.
- Contraste endovesono: utilizar contrastes com alta densidade (370 mg), se possível com fluxos maiores que 5,0ml/s. Rotineiramente utilizo 5,5 ml/s.

Segue um exemplo comparando filtros de reconstrução diferentes em stent pérvio na artéria descendente anterior que apresenta placa mista relacionada a fixação proximal do stent.



Angiotomografia com reconstrução multiplanar. A primeira imagem foi reconstruída com filtro "mole, macio", o que confere ao stent uma margem indefinida (esfumaçada). A segunda imagem reconstruída com filtro "duro" com melhor individualização das margem e do lumen vascular. Stent (seta vermelha), Placa predominantemente calcificada (seta amarela).



Angiotomografia no plano axial do vaso. A primeira imagem foi reconstruída com filtro "mole, macio", o que confere ao stent uma margem indefinida (esfumaçada). Note a "redução" do lúmen do stent. A segunda imagem reconstruída com filtro "duro" com melhor individualização das margem e do lumen vascular.

FISTULA ARTÉRIO-VENOSA. OUTRA? OUTRA!

Fístulas artério-venosas por definição são uma comunicação direta entre o segmento arterial e o venoso. Esta alteração geralmente determina desvio do fluxo vascular arterial (alta resistência) para o venoso (baixa resistência). O fluxo turbulento ao nível da fístula pode determinar frêmitos e alterações vasculares locais, como arterialização do segmento venoso, acelerar processos ateroscleróticos e a distância (coração). O coração passa a funcionar em regime de alto fluxo podendo evoluir para quadros de Insuficiência Cardíaca de Alto Débito.

Paciente masculino, 32 anos com passado de agressão por projéteis de arma de fogo há 9 anos evoluindo com dor e edema no membro inferior esquerdo.

TC, MIP coronal da região poplítea esquerda. A seta verde identifica um aneurisma da artéria poplítea que em seu segmento distal comunica-se com a veia polítea (seta azul). A comunicação entre os segmentos vasculares está indicada com a seta vermelha. Esta é uma fase arterial de aquisição de imagens, observe a opacificação vascular venosa proecoce da veia poplítea (indícios de comunicações artério-venosas).

Detalhe magnificado da projeção anterior. Note o material arredondado com densidade metálica nas partes moles adjacentes ao fêmur distal (seta amarela). Chumbo Calibre 12.

Reconstrução volumétrica demonstrando a ectasia difusa dos vasos supra-geniculares. Seta azul - Aneurisma da artéria poplítea.

Reconstrução volumétrica. Observem a ectasia dos segmentos ilíacos à esquerda, setas azul (artéria) e vermelha (veia). Alterações relacionadas ao regime de alto fluxo vascular (ectasia, varicosidades, aneurismas, enrijecimento vascular...).

FOQUE NA ÁRVORE E ESQUEÇA A FLORESTA E CERTAMENTE ERRARÁ O DIAGNÓSTICO!

Paciente idoso com diagnóstico prévio de dissecção aórtica evoluindo com dor abdominal. Referido da emergência ao nosso setor para realizar uma Angiotomografia do Abdome.

Tomografia, plano axial, logo após a origem do tronco celíaco. individualizamos a lâmina de dissecção, com a luz verdadeira (geralmente a menor) que apresenta maior densidade e a luz falsa com menor densidade. Satisfação do diagnóstico. Dissecção aórtica!

Espere um pouco, esta é a causa da dor do paciente?

Não há adensamento da gordura peri-aórtica em toda a extensão deste vaso e o paciente já tinha este diagnóstico. Qual a causa da dor?

Tomografia, plano axial, mesmo nível. A seta azul demonstra hipodensidade em cunha na periferia do baço. Aspecto observado em infartos por embolização. A seta amarela demonstra falha de enchimento em uma das artérias hepáticas. Aspecto compatível com trombo oclusivo. Achados que justificam a dor do paciente.

Plano coronal, MIP espesso (Maximum intensity projection), onde observamos melhor o trombo nas artérias hepáticas (falha de enchimento).

VRT, reconstrução volumétrica, onde observamos a lâmina de dissecção e a amputação das artérias hepáticas ao nível da bifurcação da artéria hepática comum.

Dica: sempre olhe uma angiotomografia de forma ampla e periférica e só após foque na aorta!

NÃO ADIANTA DESAFIAR LAPLACE!

Masculino, Idoso, dor torácica súbita durante o banho.
Tomografia plano axial ao nível do arco aórtico. Aquisição pré-contraste.
Em nossa rotina para angiotomografia de emergência fazemos uma aquisição pré-contraste com baixa dose de radiação para podermos avaliar melhor trombos recentes. Observe o adensamento dos planos adiposos peri-aórticos discretamente hiperdensos quando comparados ao conteúdo intra-aórtico, fornecendo indícios de rotura e trombo recente.


Ainda na fase pré-contraste observamos nível espontaneamente hiperdenso no derrame pleural fornecendo indícios de hemotórax.

Fase com contraste, onde observamos irregularidade focal na porção mais externa do aneurisma sacular da aorta torácica ascendente compatível com o ponto de rotura.
MIP (Maximum Intensity Projection) espesso, sagital, onde podemos observar a presença de outros 3 aneurismas, um na aorta descendente e outros dois na aorta abdominal.

VRT, reconstrução volumétrica. Note a pequena saliência no aneurisma sacular, descrita anteriormente.
Conforme o título do post, não adianta desafiar a lei de Laplace: a tensão é proporcional ao produto da pressão pelo raio (quanto mais dilata, maior é a tensão e maior é o risco de rotura).