FISTULA ARTÉRIO-VENOSA. OUTRA? OUTRA!

Fístulas artério-venosas por definição são uma comunicação direta entre o segmento arterial e o venoso. Esta alteração geralmente determina desvio do fluxo vascular arterial (alta resistência) para o venoso (baixa resistência). O fluxo turbulento ao nível da fístula pode determinar frêmitos e alterações vasculares locais, como arterialização do segmento venoso, acelerar processos ateroscleróticos e a distância (coração). O coração passa a funcionar em regime de alto fluxo podendo evoluir para quadros de Insuficiência Cardíaca de Alto Débito.

Paciente masculino, 32 anos com passado de agressão por projéteis de arma de fogo há 9 anos evoluindo com dor e edema no membro inferior esquerdo.

TC, MIP coronal da região poplítea esquerda. A seta verde identifica um aneurisma da artéria poplítea que em seu segmento distal comunica-se com a veia polítea (seta azul). A comunicação entre os segmentos vasculares está indicada com a seta vermelha. Esta é uma fase arterial de aquisição de imagens, observe a opacificação vascular venosa proecoce da veia poplítea (indícios de comunicações artério-venosas).

Detalhe magnificado da projeção anterior. Note o material arredondado com densidade metálica nas partes moles adjacentes ao fêmur distal (seta amarela). Chumbo Calibre 12.

Reconstrução volumétrica demonstrando a ectasia difusa dos vasos supra-geniculares. Seta azul - Aneurisma da artéria poplítea.

Reconstrução volumétrica. Observem a ectasia dos segmentos ilíacos à esquerda, setas azul (artéria) e vermelha (veia). Alterações relacionadas ao regime de alto fluxo vascular (ectasia, varicosidades, aneurismas, enrijecimento vascular...).

FISTULA ARTÉRIO-VENOSA

As fístulas artério-venosas são caracterizadas pelo passagem do sangue de uma artéria para uma veia sem passar pelo leito capilar. Podem ser congênitas, traumáticas ou iatrogênicas. A angiotomografia com múltiplos detectores passou a ser uma ferramenta para o diagnóstico desta patologia pois tem a capacidade de estabelecer a topografafia tridimensional, identificar o vaso de origem, o calibre e a extensão do trajeto fistuloso. Informações imprescindíveis no tratamento. Apesar destas características a angiotomografia é um exame estático e dependente dos momentos de aquisição das imagem (fase arterial, venosa, tardia...) nem sempre fáceis de calcular, principalmente em pacientes com ateromatose vascular difusa onde o fluxo sanguíneo encontra-se lentificado. Uma das principais características que devem ser observadas nestes exames é a opacificação precoce dos segmentos venosos. Geralmente fornece indícios do local da fístula.

Nesta paciente do sexo feminino, idosa, com história de procedimento endovascular prévio. Realizou Doppler que aventou a possibilidade de fístula AV sem individualização do trajeto fistuloso. Encaminhada ao nosso Serviço, procedemos ao exame angiotomográfico, onde observamos opacificação precoce da veia femoral comum esquerda. Após a identificação do local provável, vasculhamos a área com MIP fino (algo em torno de 6 mm) e individualizamos o trajeto fistuloso (seta amarela). Artéria femoral comum esquerda (seta verde); veia femoral comum esquerda (seta vermelha).

Ampliação da imagem anterior com melhor caracterização do trajeto fistuloso.

Angio TC, reconstrução volumétrica. Observamos circulação colateral (seta lilás) que determina opacificação precoce da veia femoral direita (seta azul), porém com um gradiente de atenuação maior à esquerda corroborando para a origem a partir da artéria femoral comum esquerda (seta verde) da fístula arterio-venosa.

Reconstrução volumétrica, onde individualizamos o trajeto fistuloso (seta lilás).

As fístulas arterio-venosas podem determinar alterações na dinâmica do fluxo vascular local e a distância com sobrecarga do sistema cardiovascular. Comentaremos mais um pouco das alterações hemodinâmicas no próximo post.