E4 Hospital Jorge Valente

Edital

Edital

Trombo VE

Achados relacionados ao coração em exames não cardíacos.

TROMBO AE

HEMATOCOLPO E ÚTERO DIDELFO

Paciente do sexo feminino, 12 anos com história de dor abdominal e menarca recente.

Tromografia, reconstrução no plano paracoronal no maior eixo do útero, onde evidenciamos duas cavidades distintas, uma delas (direita) distendida e contígua a coleção na projeção da vagina.

Ressonância magnética, plano para-coronal no maior eixo do útero em sequência pesada em T2

Ressonância magnética, plano para-coronal no maior eixo do útero em sequência pesada em T2

Vamos em frente!

Don't be trapped by dogma, which is living with the results of other people's thinking.

Post original http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/2011/10/steve-jobs.html

ANEURISMA SACULAR DA ARTÉRIA CEREBELAR PÓSTERO-INFERIOR

Paciente jovem do sexo feminino com história de hemorragia subaracnóide.

Angio RM, recontrução MIP, onde observamos aneurisma sacular no segmento proximal da artéria cerebelar pôstero-inferior.

Seta vermelha (Ártéria Vertebral direita).

Seta verde (Aneurisam Sacular).



Ordem dos pinos de baixo para cima:

- Artéria cerebelar pôstero-inferior direita. (PICA)

- Artéria vertebral direita (segmento V4).

- Artéria cerebelar ântero-inferior direita. (AICA)

- Artéria basilar.

- Artéria cerebelar superior direita.

VISÃO GERAL E ATENTA

Segue mais um caso de Angiotomografia com a presença de Aneurismas e suspeita de síndrome aórtica aguda em que o achado relacionado aos sintomas foi outro e não o achado cardiovascular.

Tomografia, plano coronal, individualizamos aorta com trajeto sinuosa, notando-se aneurismas na transição tóraco-abdominal da aorta e no segmento distal infra-renal.



Tomografia, plano axial com múltiplos diverticulos no cólon. Há adensameto da gordura peri-cólica fornecendo indícios de diverticulite.

TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

A trombose venosa cerebral (TVC) é uma causa elusiva, muitas vezes sub-diagnosticada de deterioração neurológica aguda. É uma condição de alta mortalidade (49%).

Pode originar-se de doenças infecciosas ou não-infecciosas. Causas infecciosas ocorrem principalmente em crianças e incluem: mastoidite, empiema subdural e epidural, encefalite, abscesso, celulite de face ou couro cabeludo e septicemia. Causas não-infecciosas são mais comuns em adultos e incluem: trauma (fratura através da parede dos seios paranasais, cirurgia, etc.), compressão tumoral (meningioma, leucemia), estados de hipofluxo sanguíneo (desidratação, choque, ICC) ou de hipercoagulabilidade (policitemia vera, doença falciforme, CIVD, contraceptivos e gravidez). Entretanto, até 25% dos casos são idiopáticos.

A apresentação mais comum é a cefaléia (75%). Déficits neurológicos focais (motor ou sensorial), disfasia, convulsões e distúrbios de consciência ocorrem em 50-75% dos casos, enquanto que papiledema é menos freqüente (12 -43%).

O modo de início dos sintomas é variável. Início agudo é mais freqüente em casos secundários a infecções ou complicações obstétricas, com sinais neurológicos focais associados, enquanto que início crônicao é mais freqüente em doenças inflamatórias, nos casos idiopáticos, ou na ausência de sinais neurológicos focais.

O seio sagital superior (SSS) é o seio mais comumente acometido, seguido pelos seios transverso, sigmóide e cavernoso.Oclusão de veias corticais geralmente ocorre associada a trombose de seio dural associado, e é rara em sua ausência. Trombose da veia cerebral interna (VCI) é um evento menos comum, mas clinicamente devastador. Coágulos na VCI podem se estender e envolver a veia de Galeno ou o seio reto e pode provocar infartos bilaterais na substância cinzenta profunda dos núcleos da base e no mesencéfalo superior.

Hemorragia intracraniana secundária pode ocorrer como conseqüência do aumento da pressão venosa capilar.

A detecção precoce é extremamente importante para diminuir a morbimortalidade. Fatores classicamente considerado como indicador de mau prognóstico são a taxa de evolução de trombose, a presença de coma, a idade dos pacientes (com uma alta taxa de mortalidade em crianças e idosos), a presença de sintomas focal, e a presença de infarto hemorrágico.

Tratamento da trombose do seio é baseado em uma combinação individualizada de medicamentos sintomáticos (anticonvulsivantes, antibióticos, anti-hipertensivos e medicações para reduzir a pressão intracraniana) e antitrombóticos. O tratamento do processo trombótico é controverso, devido aos riscos de sangramento com o uso de anticoagulantes. Trombectomia cirúrgica pode ser prejudicial em um cérebro edemaciado ou com áreas hemorrágicas. O uso de trombolíticos também é controverso, pelo risco de sangramento, embora alguns acreditam que eles pode promover recanalização.

Achados de imagem:

TC: Os sinais do "delta" ou do "triângulo vazio" se relacionam com a aparência de uma área de baixa atenuação dentro do seio rodeado de sangue. O sinal do "cordão" refere-se a veias corticais trombosadas vistas como áreas lineares de alta densidade. Trombose aguda de um seio grande é visto como uma área de alta atenuação em um exame sem contraste.

RM: Os resultados variam com a idade do coágulo. Trombo agudo é isointenso ao córtex nas imagens ponderadas em T1 e hipointensa (desoxihemoglobina) em T2, que pode ser confundido com ”flow void”. Na fase subaguda precoce o coágulo é hiperintenso em T1 e hipointenso em T2. Na subaguda tardia, são hiperintensos em todas as seqüências de pulso.

AngioRM: Presença ou ausência de fluxo.

Fabrizio Ney Silva Oliveira

Tomografia sem contraste plano axial, seio sagital superior hiperdenso.

Tomografia com contraste plano axial, falha de enchimento no seio transverso direito.

Tomografia com contraste plano axial, falha de enchimento triangular na projeção do seio sagital superior (Delta Vazio).

RM plano axial, imagem pesada em T2, sinal iso / hipointenso na projeção do seio transverso direito.

Axial, T1, pós-contraste evidenciando falha de enchimento na projeção da confluência dos seios

Axial, T1, pós-contraste evidenciando falha de enchimento na projeção do seio transverso direito.

Sagital, Gradiente, pós-contraste evidenciando falhas de enchimento na projeção dos seios venosos.

Sagital T1 sem contraste com alto sinal na projeção do seio sagital superior.

MIELOLIPOMA ADRENAL ESQUERDA

Achado incidental. Nódulo com densidade de gordura com alguns focos de calcificação periférica.

APENDAGITE EPIPLÓICA PRIMÁRIA

Tomografia Plano Coronal. Seta vermelha individualiza imagem de aspecto digitiforme com densidade similar a da gordura, notando-se discreto adensamento da gordura circunjacente.

 Tomografia Plano Sagital. Seta vermelha individualiza imagem de aspecto digitiforme com densidade similar a da gordura, notando-se discreto adensamento da gordura circunjacente.

Tomografia Plano Coronal. Seta vermelha individualiza imagem de aspecto digitiforme com densidade similar a da gordura, notando-se discreto adensamento da gordura circunjacente.

Apendagite epiplóica é uma condição incomum causada pela torção do apêndice epiplóico ou trombose venosa espontânea de uma veia de drenagem epiplóica.

Clinicamente, a apendagite epiplóica é caracterizada por dor abdominal focal de início súbito, com presença ou não de outros sinais e sintomas detectados através da história e exame clínico ou de exames laboratoriais

Os achados típicos na Tomografia Computadorizada incluem uma massa oval paracolica, principalmente no quadrante inferior do abdome, com atenuação de gordura, com forro visceral do peritônio espessado e infiltração da gordura periapendageana.

Ocasionalmente, coexiste espessamento da parede do cólon adjacente, associado a efeito compressivo. Numa minoria de casos, um centro de alta atenuação ("ponto") está presente no apêndice, correspondendo a uma veia de drenagem trombosada.

O início súbito da dor abdominal focal, na ausência de outros achados clínicos, associado a uma massa paracolica com a atenuação de gordura e inflamação circundante na TC, é a marca principal da apendagite epiplóica.

Em resumo, apendagite epiplóica é uma condição incomum abdominal que raramente é diagnosticada clinicamente, mas tem características muito peculiares na TC que, quando identificados, permitem um diagnóstico por imagem definitivo.

Diagnóstico diferencial:

• Diverticulite.
• Infarto do grande omento (usualmente extenso – média de diâmetro 3.5-7.0 cm)
• Apendicite.
• Appendagite epiplóica secundária (secundária a processo intestinal inflamatório subjacente - acompanhada por espessamento da parede intestinal, estreitamento luminal, e coleções pericólicas / abscesso / gás e bolhas.

Leitura recomendada: Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics; RadioGraphics 2005; 25:1521–1534.

http://radiographics.rsna.org/content/25/6/1521.full.pdf+html

Fabrizio Ney Silva Oliveira

SESSŌES PARA PADRONIZAÇÃO DE PROTOCOLOS

Enfim, conseguimos marcar nossa primeira Sessão Científica para padronização de Protocolos. Reunimos nesta última quinta-feira (14/07/2011) boa parte dos técnicos e biomedicos do Serviços de Radiologia dos Hospitais Jorge, Hospital do Subúrbio e Hospital da Cidade. Abordamos os Protocolos de Imagem Cardiovascular com aula ministrada por Dr. Gentil P. Martins Neto.
Agradecemos a presença de todos. Teremos mais algumas reuniões para definições de protocolos em cabeça e pescoço, tórax e abdome.

Agradecemos, também a Bayer por mais este apoio!

DICA DE BLOG

Um blog para atualizar notícias e novidades em materia de PACS, etc..  http://doctordalai.blogspot.com/

vale a pena conferir

TROMBO VENTRÍCULO ESQUERDO

Paciente do sexo masculino em pós-operatório de revascularização miocárdica evoluindo com suspeita de mediastinite.

Note a coleção retroesternal com realce periférico (seta vermelha) e o achado incidental de trombo no ventrículo esquerdo.

ACLS x TC Coronária

The use of multidetector computed tomography (MDCT)

angiography (64-slice scanner) after presentation to the ED

with chest discomfort, a nondiagnostic ECG, and negative

cardiac biomarkers has also been demonstrated to have high

sensitivity and specificity for CAD and ACS.155,156 The use of

MDCT angiography for selected low-risk patients can be

useful to allow for safe early discharge from the ED (Class

IIa, LOE B).

DISPLASIA FIBROMUSCULAR ATÉRIA CARÓTIDA INTERNA

APENDICITE X MDCT

Link do artigo

Veja também, esta postagem com diagnóstico deferencial de apendicite. Link

Diagnostic Performance of Multidetector Computed Tomography for Suspected Acute Appendicitis

Perry J. Pickhardt, MD; Edward M. Lawrence, BS; B. Dustin Pooler, MD; and Richard J. Bruce, MD

+ Author Affiliations

From the University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin.

Abstract

Background: Use of preoperative computed tomography for suspected acute appendicitis has dramatically increased since the introduction of multidetector CT (MDCT) scanners.

Objective: To evaluate the diagnostic performance of MDCT for suspected acute appendicitis in adults.

Design: Analysis of MDCT findings and clinical outcomes of consecutive adults referred for MDCT for suspected appendicitis from January 2000 to December 2009.

Setting: Single academic medical center in the United States.

Patients: 2871 adults.

Measurements: Interpretation of nonfocused abdominopelvic MDCT scans by radiologists who were aware of the study indication. Posttest assessment of diagnostic performance of MDCT for acute appendicitis, according to the reference standard of final combined clinical, surgical, and pathology findings.

Results: 675 of 2871 patients (23.5%) had confirmed acute appendicitis. The sensitivity, specificity, and negative and positive predictive values of MDCT were 98.5% (95% CI, 97.3% to 99.2%) (665 of 675 patients), 98.0% (CI, 97.4% to 98.6%) (2153 of 2196 patients), 99.5% (CI, 99.2% to 99.8%) (2153 of 2163 patients), and 93.9% (CI, 91.9% to 95.5%) (665 of 708 patients), respectively. Positive and negative likelihood ratios were 51.3 (CI, 38.1 to 69.0) and 0.015 (CI, 0.008 to 0.028), respectively. The overall rate of negative findings at appendectomy was 7.5% (CI, 5.8% to 9.7%) (54 of 716 patients), but would have decreased to 4.1% (28 of 690 patients) had surgery been avoided in 26 cases with true-negative findings on MDCT. The overall perforation rate was 17.8% (120 of 675 patients) but progressively decreased from 28.9% in 2000 to 11.5% in 2009. Multidetector computed tomography provided or suggested an alternative diagnosis in 893 of 2122 patients (42.1%) without appendicitis or appendectomy.

Limitation: Possible referral bias, because some patients whose appendicitis was difficult to diagnose on clinical grounds may not have been referred for MDCT for evaluation of suspected appendicitis.

Conclusion: Multidetector computed tomography is a useful test for routine evaluation of suspected appendicitis in adults.

Primary Funding Source: None.

OTIMIZAÇÃO PARA CELULARES

A partir de agora o BLOG SCAN (Blog do Serviço de Biomimagem da PROMEDICA) conta com otimização das suas postagens para visualização em aparelhos de celular.

TROMBO ATRIO ESQUERDO

Com o surgimento dos novos aparelhos de tomografia com múltiplas fileiras de detectores e a melhora na resolução temporal e espacial, cada vez mais podemos avaliar o coração e os vasos da base em tomografia de tórax realizadas para suspeitas diagnósticas não cardiológicas, no entanto durante uma avaliação do tórax devemos incluir o coração como parte da rotina radiológica. Neste caso individualizamos uma falha de enchimento hipoatenuante que pode traduzir trombo no interior do átrio esquerdo (auriculeta).


Plano axial

Plano Coronal

Plano sagital

HERNIA INTERNA

Seguem duas imagens de tomografia computadorizada, uma no plano axial e outra no plano coronal que evidenciam um sinal frequentemente associado a hérnia internas. O sinal do redemoinho. Observem o padrão espiralar dos vasos mesentéricos e das alças intestinais. Vê-se também, alças intestinais na projeção da goteira parieto-cólica direita, achados que fornecem indícios do diagnóstico em questão.


Segue o link de uma boa revisão sobre o tema na Radiographics.
http://radiographics.rsna.org/content/25/4/997.full

ANEURISMA DA ARTÉRIA BASILAR

Tomografia computadorizada, plano axial pós contraste. Observamos volumoso aneurisma da artéria basilar.

Plano coronal, note a presença de trombo mural (seta vermelha). Este achado é frequente em aneurisma volumosos pois associam-se a irregularidades parietais e fluxo mais lento que o habitual favorecendo o aparecimento dos mesmos.

MEDICINA E ARTE

Entre plantões, casos, artigos e escalas, a medicina e a arte se misturam... belo blog:

http://medicineisart.blogspot.com/

http://medicineisart.blogspot.com/search/label/Otorrinolaringologia

TROMBOSE DE VEIA OVARIANA

Paciente do sexo feminino, jovem com dor abdominal mal definida, mais expressiva no abdome inferior / flanco direito há dois dias.

Tomografia, plano axial após a infusão endovenosa da substância contrastante,. Observamos ectasia da veia ovariana direita que apresenta falha de opacificação parcial (seta vermelha) - Trombo). Note a veia ovariana do lado oposto que apresenta calibre e opacificação habituais (seta azul).


Tomografia, plano coronal com os mesmo achados descritos acima.
A trombose da veia ovariana está principalmente associada ao período puerperal, alterações inflamatórias / infecciosas pélvicas e aos quadros oncológicos.

VOLVULO DO COLON SIGMOIDE

Paciente Idosa do sexo feminino evoluindo com dor abdominal difusa há dois dias.


Tomografia, plano coronal, onde observamos um padrão espiralar da disposição da alça intestinal, localizada na porção central (seta vermelha) e dos vasos mesentéricos dispostos na periferia (seta azul).


Plano coronal oblíquo evidenciando aspecto retorcido do colon sigmóide sobre si mesmo. Diagnóstico: Vólvulo do Sigmóide.


Reconstrução volumétrica, evidenciando acentuada distensão do cólon sigmóide. Destaque para a morfologia típica da coluna aérea ao nível do sítio oclusivo do volvolo (Seta vermelha - formato de bico). Seta azul distensão do cólon sigmóide.

DISPLASIA FIBROSA DO SEPTO NASAL

Paciente do sexo masculino sem queixas diretamente relacionadas à referida imagem.

No terço posterior do septo nasal, observa-se imagem bem definida que envolve a medular óssea com padrão em ¨vidro fosco¨ e que preserva a cortical. Achados que sugerem displasia fibrosa.

Importante salientar que a displasia fibrosa e o Fibroma Ossificante podem exibir o mesmo aspecto de imagem, sendo a diferenciação possível apenas através da avaliação hitopatológica.

http://www.nature.com/modpathol/journal/v20/n3/pdf/3800753a.pdf

Na fossa média esquerda obervam-se fragmentos metálicos que produzem artefato de endurecimento de feixe. Vê-se também descontinuidade do osso temporal deste mesmo lado, decerto relacionada também a trauma prévio.

A IMPORTÂNCIA DOS BONS PROFISSIONAIS

Era uma destas manhãs que a emergência estava lotada com muitos pedidos de Tomografia. Recebemos uma paciente jovem do sexo feminino com uma solicitação de tomografia da coluna dorsal. Após as devidas orientações a respeito do exame, saí da sala de comando para pegar um cafezinho (Radiologista são movidos a café) e ao retornar recebi a seguinte notícia: Dr. vi uma pequena alteração no exame e reconstruí o exame com um FOV maior, disse Fritz um dos nossos técnicos da equipe de tomografia.
Após avaliar o exame da coluna dorsal parti para a análise das imagens com o FOV (Field Of View) maior.

Segue a primeira imagem com o FOV adequado para a avaliação da coluna dorsal.



Trata-se de tomografia da coluna dorsal com janela de partes moles. A seta vermelha demostra um pequeno derrame pleural à esquerda (alteração vista por Fritz).

Segue a segunda imagem com o FOV maior para a avaliação do tórax.



Tomografia, plano axial, onde observamos uma consolidação de aspecto cuneiforme na periferia da base do lobo inferior esquerdo (seta vermelha).

Em nosso relatório de coluna dorsal, notificamos a presença das alterações descritas acima e alertamos ao médico da emergência sobre a possibilidade de tromboembolismo pulmonar.

Abaixo, seguem as imagens nos planos axial e coronal da tomografia com protocolo específico para a pesquisa de TEP, onde observamos falha de enchimento segmentar na trama vascular arterial pulmonar (seta amarela).





Aqui não nos cabe discutir quais os motivos que fizeram o nosso plantonista da emergência suspeitar que os sintomas da paciente eram relacionados à coluna. Nem sempre a comunicação médico - paciente (cliente) é satisfatória, no entanto ressaltamos a importância do trabalho em equipe dos profissionais envolvidos em um setor de Radiologia. Técnicos que prestam atenção no que fazem não têm preço.
Parabéns Fritz!