DISPLASIA FIBROSA DO SEPTO NASAL

Paciente do sexo masculino sem queixas diretamente relacionadas à referida imagem.

No terço posterior do septo nasal, observa-se imagem bem definida que envolve a medular óssea com padrão em ¨vidro fosco¨ e que preserva a cortical. Achados que sugerem displasia fibrosa.

Importante salientar que a displasia fibrosa e o Fibroma Ossificante podem exibir o mesmo aspecto de imagem, sendo a diferenciação possível apenas através da avaliação hitopatológica.

http://www.nature.com/modpathol/journal/v20/n3/pdf/3800753a.pdf

Na fossa média esquerda obervam-se fragmentos metálicos que produzem artefato de endurecimento de feixe. Vê-se também descontinuidade do osso temporal deste mesmo lado, decerto relacionada também a trauma prévio.

HORIZONTALIZAÇÃO DO PROCESSO UNCINADO

TC Coronal Janela Óssea. Bulla etmoidal proeminente bilateralmente e condicionando horizontalização do processo uncinado. Tal variante anatômica pode estar relacionada a dificuldade na mecânica de drenagem da unidade ostiomeatal e também pode confundir o otorrinolaringologista durante procedimento endoscópico funcional. Por isso, sempre deve ser relatado pelo radiologista.

Obs: também observam-se áreas circunscritas de aspecto cupuliforme que podem corresponder a cistos de retenção ou pólipos nos seios maxilares.

Ampliação TC Coronal Janela Óssea. Note que o infundíbulo etmoidal de ambos os lados encontra-se estreitado, com a bulla etmoidal quase tocando o processo uncinado.

Ampliação TC Coronal Janela Óssea. A linha amarela destaca a parede medial do seio maxilar com o processo uncinado horizontalizado superiormente. A linha vermelha indica a bulla etmoidal proemiente e as linhas brancas destacam as conchas média e inferior.

Aspecto também relevante em relação ao processo uncinado é sua inserção superior. A classificação encontra-se no link abaixo:

http://bioimagem.blogspot.com/2010/02/classificacao-da-insercao-superior-do.html

CONCHA SUPERIOR BOLHOSA

TC Coronal Janela Óssea. Paciente jovem com suspeita de rinossinusopatia inflamatória.

Quando falamos em "concha bolhosa" é quase automático pensar na concha média. Pois bem, este paciente tinha concha média e meato médio sem alterações bilateralmente. Além disso, os seios paranasais estavam livres.

Note que a concha superior encontra-se aerada em ambos os lados, ligeiramente mais volumosa à esquerda. Outro aspecto relevante é a obliteração bilateral do meato superior/recesso olfatório por material com densidade intermediária.

Ampliação TC coronal Janela Óssea. As setas vermelha e amarela indicam respectivamente a concha superior bolhosa e a obstrução da via aérea por material com densidade intermediária. Variante anatômica digna de nota.

Aspecto importante é a obstrução do meato. Note que os meatos médio e inferior encontram-se livres.

Uma condição fisiológica bem evidente neste exame é o ciclo nasal da mucosa. Note que a espessura da mucosa dos meatos do lado direito é maior do que o lado esquerdo. No entanto, não existe obliteração de via aérea o irregularidade da superfície mucosa, aspecto típico do ciclo nasal.

ANOMALIA DE MONDINI COM SÍNDROME DO AQUEDUTO VESTIBULAR LARGO

Paciente de 03 anos, sexo masculino, com quadro de perda auditiva sem história de infecção associada. Relata a responsável ter percebido que a criança tinha "dificuldade para escutar". Tal suspeita foi feita também pela professora na escola. Ao estudo audiométrico foi evidenciado "perda moderada".

Para melhor visualização dos achados de TC, nas imagens abaixo usamos duas colunas: uma relativa ao nosso exame (coluna do paciente) e outra relativa a um estudo tomográfico normal para comparação (estudo normal).

Paciente x Estudo normal

TC axial janela de CAI. Podemos comparar um estudo normal de controle (coluna do lado direito) com o estudo do nosso paciente (coluna do lado esquerdo). A seta azul evidencia a espira basal da cóclea no exame normal. Note que em nosso estudo a espira basal da cóclea tem aspecto semelhante ao controle, sem alterações. Em cortes superiores, as setas longa e pontilhada mostram respectivamente o aspecto habitual do ápice e da espira média da cóclea. Neste caso, compare e observe que em nosso paciente não podemos definir os limites entre o ápice e a espira média da cóclea. A seta curta no exame de controle evidencia o modíolo normal, enquanto em nosso caso o modíolo está hipoplásico e mal visualizado. Estas imagens indicam defeito da partição da cóclea, com hipoplasia do modíolo e sem envolvimento da espira basal.

Estudo normal x Paciente

TC coronal janela de CAI. Novamente temos um estudo de controle (lado esquerdo). A seta indica a cóclea com indefinição dos limites entre as espiras média e ápice (compare com o exame normal). Defeito de partição da cóclea.

Estudo normal x Paciente

TC axial (acima) e coronal (abaixo) com janela de CAI. Na coluna do lado esquerdo (estudo normal para comparação), as setas verdes indicam o aspecto tomográfico habitual do aqueduto vestibular. No lado direito, observamos o nosso caso com as setas amarelas evidenciando aqueduto vestibular largo (compare com o canal semicircular adjacente).

Estamos diante de um caso de anomalia ou displasia de Mondini associada a síndrome do aqueduto vestibular largo. Esta combinação é frequente.

CARCINOMA DE NASOFARINGE

Sequência T1 pós-gadolínio coronal e axial. Lesão expansiva captante que determina marcada assimetria da nasofaringe (seta). A seta pontilhada destaca a olbiteração do recesso faríngeo (fossa de Rosenmuller). Compare com o lado oposto.

Sequência T2 FatSat axial de cima para baixo. As setas pontilhadas evidenciam o acúmulo de líquido nas células da mastóide: otite média serosa secundária à obstrução da tuba auditiva (trompa de Eustáquio) pelo tumor da nasofaringe. A seta curta destaca a lesão expansiva que determina assimetria da nasofaringe. A seta longa no plano mais inferior revela a presença de linfonodo retrofaríngeo lateral aumentado (de Rouvière).

Em ambas as sequências é possível notar que a lesão encontra-se restrita à nasofaringe, sem extensão para a fossa nasal ou mucosa da orofarínge. Por outro lado, também não se observa invasão do espaço parafaríngeo e tampouco envolvimento ósseo. Por fim, nota-se linfonodo retrofaríngeo homolateral aumentado.

ESTADIAMENTO TN DO CARCINOMA DE NASOFARINGE

T - TUMOR PRIMÁRIO

T1 - Tumor restrito à nasofaringe.
T2 - Extensão do tumor para os tecidos moles da orofaringe e/ou fossa nasal.

T2a - Sem extensão para o espaço parafaríngeo.
T2b - Com extensão para o espaço parafaríngeo.

T3 - Iinvasão de estruturas ósseas ou dos seios paranasais.
T4 - Disseminação intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, hipofaringe ou órbita.

N - LINFONODOS REGIONAIS

Nx - Avaliação de linfonodos não pode ser efetuada.
N0- Não existe linfonodos metastáticos.
N1 - Linfonodo metastático unilateral com 6,0 cm ou menos em seu maior eixo, acima da fossa supraclavicular.
N2 - Linfonodo metastático bilateral com 6,0 cm ou menos em seu maior eixo, acima da fossa supraclavicular.
N3- Linfonodo metastático maior que 6,0 cm ou na fossa supraclavicular.

ESTADIAMENTO T DO TUMOR SUPRAGLÓTICO (UICC 2002)

T1 - Tumor restrito à um subsítio da supraglote com mobilidade da corda vocal normal.
T2 - Invasão tumoral da mucosa em mais de uma região adjacente da supraglote, glote ou região fora da supraglote, sem fixação da laringe.
T3 - Fixação da corda vocal ou invasão da área pós-cricóide, espaços pré-epiglótico ou paraglótico, e/ou pequena erosão da cartilagem cricóide.
T4 - Disseminação extralaríngea do tumor.

T4a - Invasão tumoral da cartilagem tireóide ou tecidos que circundam a laringe (traqueia, músculos em fita, tireóide, esôfago).
T4b - Invasão tumoral do espaço prevertebral, do mediastino ou envolvendo a artéria carótida.

TUMOR DE MANDÍBULA - MIELOMA MÚLTIPLO

Axial e Coronal Janela Óssea. Note lesão óssea hipodensa que ocupa grande parte do arco mandibular do lado direito e promove erosão cortical (seta pontilhada). A peça vertebral focalizada também evidencia lesão radiolucente característica do mieloma múltiplo. Paciente de 63 anos com diagnóstico prévio.

Axial Janela Intermediária. Note que a a lesão óssea promove lise cortical.

Axial Janela Óssea. A seta amarela evidencia imagem de reação periosteal não usual em um plasmocitoma de crescimento lento.

Coronal Janela Óssea. As setas evidenciam algumas entre as múltiplas lesões radiolucentes que indicam Mieloma Múltiplo.

VRT. A reconstrução 3D caracteriza o aspecto osteolítico da lesão.

Este caso apresenta aspecto pouco usual para plasmocitoma.

Deve-se lembrar que a osteonecrose pode estar presente em pacientes em uso de bifosfonatos. Neste exame acima descrito, a imagem não tem as características de osteonecrose.

AUTOMASTOIDECTOMIA

Foto 1. Coronal Janela de CAI. No lado esquerdo, não há sinal de membrana timpânica, cadeia ossicular, esporão de Chaussé ou parede lateral da orelha média. Este padrão de imagem seria esperado num paciente submetido a cirurgia, mas neste caso a paciente de 64 anos, que referia perda auditiva, não relatava nenhum procedimento cirúrgico prévio.

Foto 2. Axial janela de CAI (nível inferior). A seta evidencia imagem com densidade de partes moles na porção posterior da orelha média. Este material tem forma irregular e limites definidos, em contato com a parede óssea da mastóide.

Foto 3. Axial Janela de CAI (Nível do canal semicircular lateral). Neste corte a seta também evidencia imagem com densidade de partes moles adjacente à parede óssea.

Foto 4. Coronal Janela de CAI (posterior). Esta imagem evidencia um achado importante. Note que a seta pequena indica material isodenso com forma algo arredondada e bem definida. A seta grande indica componente linear que se destaca da lesão.

Diante da história clínica e dos achados de imagem, estamos diante de um caso de automastoidectomia secundária a colesteatoma.

Mas o que seria colesteatoma mural e como se desenvolve uma automastoidectomia?

O colesteatoma é uma lesão não neoplásica que se organiza de tal forma a ter 3 regiões bem definidas: perimatriz, matriz e o conteúdo cístico. A matriz é um tecido escamoso epitelial semelhante a pele, que está permanentemente porduzindo queratina. A queratina produzida na matriz se "descama" e vai sendo "empurrada" para o conteúdo cístico, este por sua vez acumula lâminas de queratina e vai crescendo continuamente. A perimatriz, por sua vez, camada externa à matriz que mantém contato com a mucosa da orelha média, é constituida de fibras colágenas e células inflamatórias com suas citocinas. O processo inflamatório na perimatriz está sempre estimulando a produção de tecido cicatricial da própria perimatriz, bem como proliferação de fibroblastos e da matriz. Por outro lado, este mesmo processo inflamatório provoca a formação de tecido de granulação, que ativa a reabsorção óssea através do aumento da atividade dos osteoclastos do osso adjacente. Lembrando que a perimatriz é microscópica e às vezes visível somente ao microscópio eletrônico.

Para resumir, é na perimatriz que está o potencial de erosão óssea e crescimento contínuo do colesteatoma, que se dá através da interação inflamatória constante entre a mucosa da cavidade timpânica e a perimatriz.

E daí?

E daí que, eventualmente, em certo momento, a estrutura do colesteatoma se rompe e o conteúdo cístico que responde por praticamente todo o volume da lesão é drenado espontaneamente. É como se ficasse somente a "casca" do colesteatoma, enquanto o conteúdo cístico, o "recheio", é drenado pela orelha externa. Pois bem, a matriz e a perimatriz continuam lá a produzir inflamação e erosão óssea, erosão óssea, erosão óssea, erosão óssea... e assim vai. Nesta situação o estudo tomográfico exibe orelha com sinais de erosão óssea, sem cadeia ossicular, sem parede lateral da orelha média, mas também sem praticamente nenhum material no interior da cavidade. Por isso o radiologista pode se perguntar "o que aconteceu?", "como assim não foi operado?", "aonde está o colesteatoma?". O colesteatoma foi drenado espontaneamente e só restou sua "casca" (matriz, perimatriz), que geralmente é muito fina e invisível ao estudo de imagem. Esta situação que chamamos de AUTOMASTOIDECTOMIA em consequência de um COLESTEATOMA MURAL, que corresponde ao colesteatoma que perdeu sua forma pela drenagem do conteúdo cístico.

Em nosso caso, a automastoidectomia está associada à provável conteúdo cístico remanescente do colesteatoma (Foto 2, 3 e 4). É claro, pode coexistir tecido fibrocicatricial em meio a este componente isodenso. Na foto 4, evidencia-se a "casca" do colesteatoma muito bem definida (Seta grande). Vale ressaltar que nem sempre tal imagem de "casca" do colesteatoma é visível. Neste exame, pela presença de provável remanescente do conteúdo cístico, a ressonância magnética com técnica de difusão seria importante para definir o que é colesteatoma e o que não é (tecido cicatricial/granulação não colesteatomatoso associado).

Colesteatoma mural é uma das poucas situações onde o estudo RM com técnica de difusão não tem boa sensibidade, visto que a lesão laminar pode ser muito fina, aderida ao osso e com pouco volume.

Um conceito muito importante e baseado na estrutura e fisiopatologia do colesteatoma é: mesmo que o volume da lesão esteja quase reduzido a zero, não se deve esquecer que a matriz e principalmente a perimatriz ainda estão lá. Portanto um colesteatoma mural mínimo, uma imagem de automastoidectomia quase sem nenhum material de preenchimento visível no exame tomográfico, continua a se desenvolver, crescer e erodir osso adjacente.

Existem relatos de caso na literatura onde foi descrito automastoidectomia secundária a queratose obliterante, mas é raro. A regra é relacionar automastoidectomia ao colesteatoma mural.

Este esquema simples mostra a "casca" do colesteatoma representada pelas linhas azul (matriz) e vermelha (perimatriz), enquanto o volume da lesão se dá pelo conteúdo cístico (lilás) rico em queratina. Na imagem inferior, uma idéia daquilo que acontece no colesteatoma mural, quando o conteúdo cístico que reponde pelo volume da lesão é drenado. Vale lembrar que a matriz é muuuuuito fina e a perimatriz as vezes só é visualizada pelo microscópio eletrônico, portanto praticamente tudo que vemos na TC é conteúdo cístico.

FEIJÃO COM ARROZ

No último número da Radiographics tem um artigo bem legal sobre imagem do pós-operatório do crânio. Quem trabalha em Hospital sabe que esse tipo de exame é rotina. O artigo descreve a anatomia normal, os principais tipos de cirurgia e o mais importante, o que devemos reportar.

Imaging of the Post-operative Cranium1

1. Audrey G. Sinclair, MBBCh, MRCP, FRCR and
2. Daniel J. Scoffings, MBBS, MRCP, FRCR

+ Author Affiliations

1. ¹From the Department of Radiology Addenbrooke’s Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, England

1. Address correspondence to
   D.J.S. (e-mail: daniel.scoffings@addenbrookes.nhs.uk).

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Abstract

Imaging plays an essential role in the evaluation of patients after cranial surgery. It is important to be familiar with the normal anatomy of the cranium; the indications for different surgical techniques such as burr holes, craniotomy, craniectomy, and cranioplasty; their normal postoperative appearances; and complications such as tension pneumocephalus, infection, abscess, empyema, hemorrhage, hematoma, herniation, hygroma, and trephine syndrome. Postoperative infection and hemorrhage are common to all neurosurgical procedures, where-as other complications are peculiar to certain procedures (eg, drill “plunging” during burr hole creation and sinking skin flap after craniec-tomy). Recognizing life-threatening complications such as tension pneumocephalus and paradoxical herniation, which require urgent intervention, is important for a better clinical outcome. Computed tomography is fast, cost effective, and easily accessible for first-line imaging. Magnetic resonance imaging has higher sensitivity for detecting postoperative infection and ischemia, but diffusion-weighted imaging may be less reliable for detecting postoperative infections.

http://radiographics.rsna.org/content/30/2/461.full

CEFALÉIA! EM QUEM?

Paciente do sexo masculino 29 anos evoluindo com cefaléia constante há cerca de 2 semanas. Optamos por administrar a substância contrastante. A despeito da faixa etária o paciente apresentava discretas calcificações parietais nas porções visibilizadas das artérias vertebrais e sifões carotídeos.



Tomografia com contraste, plano axial, observamos falha de enchimento parcial na artéria basilar (seta vermelha).



Imagem anterior magnificada com melhor caracterização da lesão (seta vermelha).



Plano sagital, ao nível da artéria basilar, onde observamos possível "flap" ao longo da artéria basilar. Wait a minute! Em algum lugar do passado, ouvi uma frase sábia: no ser humano, nada é reto!

Olhe a imagem seguinte.



As setas amarelas demonstram uma linha hipoatenuante que passa ao longo do eixo longitudinal do crânio!!!!!
Simplesmente ou melhor, de forma extremamente complicada: UM ARTEFATO!

Dizem que o ser humano enxerga melhor no plano horizontal, seria por causa das caçadas, talvez para identificar melhor a vítima em um descampado ou talvez para identificar um predador e dar no pé, de uma forma ou de outra, segue a mesma imagem com um giro de 90 graus. O artefato descrito agora encontra-se no plano horizontal.



Ficou mais fácil?

Em quem está a dor de cabeça? Muito legal, não acham?

Segue um link de uma arquivo pdf bem legal que descreve de forma sucinta os principais artefatos em tomografia e como resolvê-los.

Clique aqui para baixar o arquivo.

PANICULITE MESENTÉRICA

Paciente do sexo feminino queixando-se de or abdominal mal definida há cerca de três meses.



Tomografia, plano axial, onde individualizamos adensamento da gordura mesentérica na presená de linfonodos mesentéricos com dimensões limítrofes. Observe o adensamento da gordura adjacente aos vasos e aos linfonodos mesentéricos com fino halo de gordura preservada entre a estrutura e o adensamento, caracterizando o "sinal do halo" (setas). Sinal associado a patologia descrita.



Tomografia, plano coronal com melhor caracterização dos sinal descrito anteriormente.



Plano sagital com adensamento da gordura mesentérica. Vê-se também, uma variação anatômica da origem da artéria mesentérica superior que origina-se conjuntamente com o tronco celíaco (Tronco Celíaco-Mesntérico).

Paniculite mesentérica, também chamada de Mesenterite Fibrosante Crônica, é uma patologia rara de etiologia desconhecida caracterizada por alterações fibrogordurosas do mesentério do intestino delgado. Apresenta associação com inúmeras patologias, dentre elas: Síndrome de Gardner (polipose familiar, Fibrose Retroperitoneal, Linfoma, Tumor Carcinóide, Metástases Gástrica e Colônica, Lipodistrofia de Whipple, Isquemia, Trauma, Cirurgia Prévia...

CEFALOCELE OCCIPTAL ATRÉSICA

Paciente de 53 anos com queixa de cefaleia. Pois bem, no plano sagital com janela de partes moles moles observa-se falha de continuidade óssea na região occiptal. Além disso, o espaço subaracnóide da fossa posterior encontra-se alargado, com aparente inserção alta da confluência dos seios, sem alteração na forma do IV ventrículo.

Sagital Janela de Partes Moles (Mesma imagem magnificada). A seta indica tecido com densidade de partes moles que passa através da falha óssea, provavelmente de natureza fibrótica. Note também que a dura se insinua levemente no orifíco interno da imagem.

Axial Janela Óssea.

Sagital. A Seta indica a confluência dos seios com inserção alta.

Este aspecto de imagem é compatível com uma forma frustra de cefalocele, denominada cefalocele atrésica. Assim como nas outras formas de cefalocele, é comum associação deste achado com variações anatômicas da drenagem venosa, disgenesia de corpo caloso, etc.

Neste caso, além da inserção alta da confluência dos seios, não havia veia de galeno, estando as veias cerebrais internas em contato direto com o seio reto.

CLASSIFICAÇÃO DA INSERÇÃO SUPERIOR DO PROCESSO UNCINADO

Na imagem acima:
- Porção superior do processo uncinado (Linha verde)
- Concha média (Linha vermelha)
- Recesso terminal (Área amarela limitada pelo processo uncinado e lâmina papirácea)
- Lâmina papirácea (Seta)
- Placa cribiforme (Seta curta)
- Teto da fóvea etmoidal (Seta pontilhada)
- Célula Agger Nasi (Asterisco)

Tradicionalmente costumamos identificar o processo uncinado em sua porção inferior através da bem conhecida arquitetura da unidade ostiomeatal. Pois, também importante é ficar atento ao padrão de inserção superior do processo uncinado. Por que?

Antes do "porquê" vamos adotar uma entre as diversas classificações existentes.

Classificação de Landsberg e Friedman para inserção superior do processo uncinado (Imagem acima):

TIPO I: Inserção lateral na lâmina papirácea.
TIPO II: Inserção na célula agger nasi (asterisco) que por sua vez se insere na lâmina papirácea.
TIPO III: Inserção na lâmina papirácea e na junção da concha média com a placa cribiforme.

TIPO IV: Inserção na junção da concha média com a placa cribiforme.
TIPO V: Inserção na base do crânio (teto da fóvea etmoidal).
TIPO VI: Inserção na concha média.


Podemos dividir esta classificação em duas categorias, do tipo I ao III a inserção da lâmina papirácea é lateral e o infundíbulo etmoidal é fechado superiormente para formar o recesso terminal (área amarela na figura acima). Nesta categoria o seio frontal drena diretamente para o meato médio.

Nos tipos IV ao VI notamos que não existe recesso terminal, uma vez que o processo uncinado se insere medialmente. Por outro lado, a drenagem do seio frontal se faz para o infundíbulo etmoidal, que por sua vez drena para o meato médio.

E qual a importância disso?

Primeiramente, na cirurgia endoscópica funcional, é muito importante para o otorrinolaringologista ter conhecimento da existência do recesso terminal e da inserção do processo uncinado. Por outro lado, sendo a sinusite quase sempre precedida de rinite, o padrão de inserção do processo uncinado parece estar relacionado à maior ou menor chance de desenvolver rinossinusopatia frontal. Nos indivíduos cuja drenagem do frontal se faz de forma indireta (IV - VI), parece existir uma menor incidência de rinossinusopatia frontal, que pode ser explicada pelo fato de infecções rinogênicas terem maior dificuldade em alcançar a mucosa do seio frontal por conta da barreira anatômica formada pelo processo uncinado.

Qual o padrão de inserção mais comum?

Os padrões de inerção mais comuns são do tipo I ao III (aproximadamente 60% das pessoas).

Vale ressaltar que as vezes temos dificuldade em identificar a inserção superior do processo uncinado, principalmente em pacientes operados.

Coronal olbiquo. Inserção do tipo IV (Seta), na junção da concha média com a placa cribiforme. Note que o seio frontal drena para o infundíbulo etmoidal.

Coronal olbiquo. Inserção do tipo I (Seta). O processo uncinado se insere na lâmina papirácea. Neste caso, quando a inserção do processo uncinado é lateral, o infundíbulo etmoidal é fechado superiormente e forma o recesso terminal.

OTOESPONGIOSE (OTOESCLEROSE)

Alguma coisa te chama a atenção na imagem acima?

Axial Janela de CAI. Sexo feminino, 35 anos, com história de perda auditiva progressiva há cerca de 5 anos e sem relato de otite média. Não temos maiores informações a respeito do exame físico da paciente, por isso não podemos afirmar se a perda audtiva era do tipo neurossensorial, de condução ou mista. A única informação que obtivemos foi "Perda auditiva há 5 anos sem história de otite média associada".

Coronal Janela de CAI. Pois bem, se a primeira foto te fez pensar que era um exame normal, agora a seta amarela e o FOV reduzido nos mostra que existe uma clara zona de redução da densidade óssea na topografia da região imediatamente anterior à janela oval da orelha direita, chamada fissula ante fenestram.

Axial Janela de CAI. O FOV reduzido e a seta amarela evidenciam a zona de redução de densidade, espongiose óssea, que se estende desde a topografia da fissula ante fenestram até a margem óssea da espira média da cóclea.

MPR Sagital obliquo Janela de CAI. De fora para dentro vemos o osso estapédio (Seta branca) nas proximidades da janela oval. A seta vermelha mosta a zona de espongiose óssea anterior à janela oval, na topografia da fissula ante fenestram. Corte mais medial mostra que a área de rarefação da densidade óssea segue a parede anterior do vestíbulo (Setas amarela e vermelha pontilhada).

Axial Janela Óssea (Mais Fechada). Manipulando a janela tomográfica conseguimos visualizar melhor a lesão.

A otoesclerose caracteristicamente é diagnósticada através de achados clínicos (Perda auditiva de condução com membrana timpânica normal e sem história de otite média). O sinal de Schwartze no exame otoscópico reflete o aumento da vascularidade na região do promotório.

A otoesclerose costuma ser duas vezes mais comum em mulheres do que homens, e tem início de sintomas geralmente em pacientes de meia idade.

É importante ressaltar que mínima rarefação da densidade óssea na fissula ante fenestram de pacientes sem queixas e sem suspeita clínica é um achado de natureza incerta, não necessariamente relacionado com sintomas de perda auditiva no futuro.

O termo "fenestral" se refere a otoespongiose que envolve a janela oval, sendo a região da fissula ante fenestram a área mais frequentemente acometida. A fissula ante fenestram corresponde a o tecido conectivo que se localiza entre a janela oval o processo cocleariforme. Quando existe envolvimento ósseo pericoclear, costuma se chamar otoesclerose "coclear".

Várias são as tentativas de classificação tomográfica da otoesclerose. De acordo com a classificação proposta por Symons e Fanning, este caso acima descrito corresponde ao tipo 2B, isto é, lesão que envolve a fissula e se estende até a espira média da cóclea.

Como diria Tolstoi, Caetano e Gentil: "De perto ninguém é normal". Pois bem, à partir desta brilhante frase, podemos também afirmar que "de longe todas as mastoides são normais". Por isso, exame de mastóide é sinônimo de FOV pequeno e calma.




CT Grading of Otosclerosis
AJNR Am J Neuroradiol 30:1435–39 - Aug 2009

T.C. Lee
R.I. Aviv
J.M. Chen
J.M. Nedzelski
A.J. Fox
S.P. Symons

BACKGROUND AND PURPOSE: The CT grading system for otosclerosis was proposed by Symons and Fanning in 2005. The purpose of this study was to determine if this CT grading system has high interobserver and intraobserver agreement.

MATERIALS AND METHODS: All 997 petrous bone CTs performed between December 2000 and September 2007 were reviewed. A total of 81 subjects had CT evidence of otosclerosis on at least 1 side; 68 (84%) had bilateral disease. Because otosclerosis was clinically suspected in both ears of all 81 subjects even if CT evidence was only unilateral, both petrous bones (162 in total) were included. Two blinded neuroradiologists independently graded disease severity using the Symons/Fanning grading system: grade 1, solely fenestral; grade 2, patchy localized cochlear disease (with or without fenestral involvement) to either the basal cochlear turn (grade 2A), or the middle/apical turns (grade 2B), or both the basal turn and the middle/apical turns (grade 2C); and grade 3, diffuse confluent cochlear involvement (with or without fenestral involvement). One reviewer repeat-graded the petrous bone CTs to determine intraobserver agreement with a 7-month intervening delay to mitigate recall bias.

RESULTS: There were 154 agreements (95%) comparing the first grading of reviewer 1 with that of reviewer 2 (0.93). When the repeat 7-month delayed grading of reviewer 1 was compared with that of reviewer 2, there were 151 (93%) agreements (0.90). Therefore, mean interobserver
agreement was excellent (mean 0.92). There were 155 agreements (96%) comparing the original
grading of reviewer 1 with the delayed grading (0.94), demonstrating excellent intraobserver agreement.

CONCLUSIONS: A recently published CT grading for otosclerosis on the basis of location of involvement yielded excellent interobserver and intraobserver agreement.

EDEMA PULMONAR POR PRESSÃO NEGATIVA (EPPN)

Paciente de 34 anos deu entrada no centro cirúrgico para colocação de implantes mamários. Não possuía antecedentes de doenças e não estava em uso de medicações. Imediatamente após a extubação a paciente apresentou dispnéia súbita e crepitações pulmonares.
Foi feita a suspeita diagnóstica de embolia pulmonar, sendo a paciente encaminhada para realização de Angiotomografia de Tórax, que foi negativa para TEP, mas com os seguintes achados:

Imagem axial no nível da carina com janela de pulmão, evidencia opacidades em vidro-fosco, bilaterais, centrais, em meio as quais se observa espessamento de septos intralobulares - padrão pavimentação em mosaico. Implantes mamários em parede torácica anterior.

Imagem MPR coronal, janela de pulmão destaca o maior comprometimento de campos pulmonares superiores e médios e a preservação do córtex pulmonar.

O EPPN secundário a obstrução das vias aéreas superiores após extubação é pouco diagnosticado ,com poucos casos publicados, sendo mais comum em homens jovens e saudáveis, pois são mais capazes de criar grandes diferenças de pressão negativa. O fechamento da glote durante inspiração profunda, gera pressão subatmosférica intratorácica, o que permite a transudação de líquido para o alvéolo.

O raio x de tórax mostra edema com padrão alvéolo-intersticial difuso, bilateral, centralizado, com pedículo pulmonar alargado e área cardíaca normal. Poucos relatos na literatura descrevem o padrão dos achados à TC , decerto pela instalação aguda dos sintomas. No EPPN estão descritas as opacidadese em vidro-fosco com diposição peri-hilar, poupando a cortical pulmonar, e maior envolvimento de campos pulmonares superiores e médios.

O prognóstico é bom, com melhora nas primeiras 24 horas. Deve-se pensar em EPPN sempre que pacientes evoluem com sintomas de insuficiência respiratória pós-extubação.

No caso apresentado, a paciente apresentou melhora em 24 horas. A possibilidade de TEP era baixa, já que não apresentava fatores de risco e a instalação dos sintomas foi imediata a extubação. As alterações pulmonares descritos nesta paciente, caracterizanm padrão de pavimentação em mosaico, raramente é descrito no edema pulmonar hidrostático. Ele foi o único achado observado nesta paciente.

DEPOSIÇÃO DE HIDROXIAPATITA NA INSERÇÃO DO LONGUS COLLI

29 anos, sexo feminino, história de cervicalgia de início súbito relacionada ao movimento há cerca de 07 dias, associada a episódio de vômito, odinofagia e dor no ouvido direito. Antes do pronto atendimento hospitalar, procurou otorrinolaringologista que não evidenciou alteração no exame otoscópico. Seus antecedentes médicos são negativos e existia um relato da paciente informando que o médico teria identificado um "abaulamento na região cervical superior direita e teria dito que era um linfonodo aumentado".

Axial Janela de Partes Moles. A seta indica calcificação amorfa na linha média do espaço pré-vertebral, entre C1 e C2, adjacente ao tubérculo anterior do atlas.

Axial Janela de Partes Moles e Janela Óssea. As setas evidenciam melhor a referida imagem de calcificação amorfa anterior ao processo odontoide de C2.

Sagital Janela Óssea. Note a localização típica da calcifcação entre C1 e C2, justamente no sítio de inserção dos tendões oblíquos superiores dos músculos Longus Colli no tubérculo anterior de C1.

Janela Óssea nos 3 planos. As setas indicam imagem calcificada, que corresponde a deposição de hidroxiapatatita no tendão do Longus Colli.

Tendo em vista a história de cervicalgia de início súbito, considerou-se a suspeita diagnóstica de tendinite calficante aguda do longus colli.

Esta entidade constuma se apresentar com início súbito de cervicalgia relacionada ao movimento, odinofagia e pode estar associada ou não a febrícula.

Vale ressaltar que esta entidade exibe acúmulo de líquido inflamatório no espaço retrofaríngeo, o que pode ser confundido com abscesso retrofarínge. Porém, nesta paciente, não evidenciamos quantidade significativa de líquido retrofaríngeo ao estudo TC. Por isso, sugerimos um estudo RM.

Ahhh... não foi confirmado linfonodomegalia e os demais aspectos de imagem tomográfica e ecográfica estavam normais, assim como o estudo de coluna cervical.

QUAL A SUSPEITA?

Axial Janela de Partes Moles Com Contraste. Lesão do seio maxilar que se projeta para a fossa nasal no lado direito. Note o discreto aspecto de realce longitudinal ao longo do maior eixo da lesão que se alterna com áreas hipodensas, esboçando padrão "giriforme" ou "cerebriforme" (Seta).

Axial Janela de Partes Moles Com Contraste. Note a extensão da lesão para o espaço aéreo da nasofaringe, conferindo componete coanal. Seria um pólipo? O fato é que se trata de uma lesão de aspecto morfológico polipóide, mas o realce com esboço de padrão giriforme e outro achado abaixo descrito nos levam a sugerir outra hipótese diagnóstica.

MPR Sagital Com Contraste em Janela de Partes Moles (acima) e Janela Óssea (abaixo). Note área focal de hiperostose óssea com forma algo piramidal na parede anterolateral do seio maxilar (setas).

Axial Janela Óssea. Neste plano a referida hiperostose óssea e seu aspecto morfológico é melhor definida adjacente ao canal do canal infraorbitário do ramo V2 do trigêmeo na parede anterolateral do seio maxilar.

Axial Janela Óssea. Imagem ampliada.

Este padrão de hiperostose óssea sugere a hipótese de Papiloma Invertido com base de implantação na parede anterolateral do seio maxilar direito. Este achado é extremamente importante, não só pelo fato de sugerir a possibilidade de Papiloma Invertido, mas também porque indica o provável sítio de implantação primária da lesão.

Tendo em vista a alta incidência de recidiva pós-cirurgica dos papilomas invertidos, o conhecimento do sítio de implantação primário se faz fundamental para o planejamento cirúrgico e ajuda a reduzir as chances de recidiva da lesão.

Existem algumas explicações para tal hiperostose óssea na base de implantação dos papilomas invertidos.

O padrão giriforme de realce, descrito em estudos RM, também está relacionado ao papiloma invertido.

A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA descrita em nosso relatório foi Papiloma Invertido com base de implantação na parede posterolateral do seio maxilar.

Foi sugerido a realização de Ressonância magnética de face.

Estamos acompanhando o caso.

Bom artigo de referência:

Focal Hyperostosis on CT of Sinonasal Inverted
Papilloma as a Predictor of Tumor Origin

D.K. Lee
S.K. Chung
H.-J. Dhong
H.Y. Kim
H.-J. Kim
K.H. Bok

AJNR 28 Apr 2007

BACKGROUND AND PURPOSE: To evaluate the CT characteristics of focal hyperostosis in patients with sinonasal inverted papilloma and to correlate these characteristics with the detection of the origins of tumors.

MATERIALS AND METHODS: Paranasal sinus and nasal cavity CT images of 76 patients were reviewed retrospectively to detect areas within which there was focal hyperostosis. We correlated the sites on the CT scans within which there was focal hyperostosis with the origin of the tumors described in the corresponding patient's medical records. We also evaluated the CT features of focal hyperostosis according to the origin of tumors.

RESULT: Surgical evaluation of 55 lesions with focal hyperostosis in CT images revealed that 49 of these lesions coincided with the actual origin of tumor. The CT-based determination of the locations of the areas of focal hyperostosis corresponded to the actual tumor origin in 89.1% of cases. Especially in cases with focal hyperostosis within the frontal, maxillary, sphenoid, and posterior ethmoid sinuses, areas of focal hyperostosis corresponded to the origin of tumor without exception. In the evaluation of the CT features of focal hyperostosis, 2 patterns of localized bone thickening were noted. Plaquelike bone thickening was seen mainly when focal hyperostosis involved the lateral wall of the nasal cavity. On the other hand, cone-shaped bone thickening was seen only in the walls of the paranasal sinuses or the bony septum.

CONCLUSIONS: A high correlation between the origin of the inverted papilloma and focal hyperostosis on CT might facilitate preoperative prediction of tumor origin by radiologists and rhinologists.

http://www.ajnr.org/cgi/reprint/28/4/618?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&fulltext=inverted+papilloma+focal+hyperostosis&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT