32 anos, sexo feminino, com episódios de otite média desde a infância e perfuração timpânica há alguns anos. Refere que há 02 meses começou a cursas com otorreia sem otite média associada.
Axial Janela de CAI. A seta mostra material com densidade de partes moles que ocupa a orelha e média e porção interna do conduto auditivo externo.
Coronal Janela de CAI. Além do material isodenso, note que o esporão de Chausse (seta) e a cadeia ossicular encontram-se preservados.
Coronal Janela de CAI. A linha imaginária representa o limite da membrana timpânica. Note a contiguidade da lesão da orelha média para o conduto auditivo externo.
Sagital Janela de CAI. A seta mostra a cadeia ossicular com seu aspecto característico em "dente molar" sem evidência de erosão, enquanto o hipo e mesotimpano encontram-se completamente preenchidos.
Coronal Janela de CAI. O canal semicircular lateral também não exibe alterações.
Diante desta história de otorréia sem otite média associada e relato de perfuração timpânica prévia, deve-se levantar a hipótese de
colesteatoma da pars tensa em situação predominantemente anteroinferior.
Este caso nos demonstra a importância da história clínica.
E se alguém pergunta:
"Esta imagem poderia representar tecido de granulação ou material inflamatório?"
Resposta: Claro que sim!
A tomografia sem contraste particamente não tem capacidade de distinguir a natureza de uma imagem que ocupa a orelha média, salvo em casos de lesão vascular ou hipercaptante. O que nos faz pensar mais em uma situação do que em outra, inclusive incluir colesteatoma entre as suspeitas diagnósticas, é a topografia da lesão, a história clínica e achados adicionais como erosão óssea, por exemplo.
Obviamente em situações como um colestatoma de pars flácida que promove erosão de cadeia ossicular e do esporão de Chausse, fica muuuuuito mais fácil se definir o diagnóstico até mesmo sem história clínica, apenas pela característica tomográfica da lesão. Já no caso de lesões adquiridas que envolvem a pars tensa, relacionadas a perfuração timpânica prévia, o padrão nem sempre é tão rico e a história clínica é imprescindível, uma vez que a erosão óssea característica dos colesteatomas pode ainda não estar evidente.
Costumamos levantar a suspeita, indicar sítios de envolvimento (seio timpânico, recesso epitimpânico, etc) e relatar erosão óssea se estiver presente. Levar a história em consideração é fundamental na availação de exames de mastóide.
Em um exame como este, num paciente com esta história, colesteatoma de pars tensa é uma hipótese possível, deve ser correlacionada com os dados do exame e pode ser confirmada através do estudo RM. Na verdade, a suspeita clínica do otorrino já era de colesteatoma e o exame foi solicitado para avaliar a extensão da lesão e se existia erosão óssea. Por outro lado, ainda que seja confirmado colesteatoma, nada impede que exista material fibrocicatricial ou de natureza inflamatória em associação ao componente queratinoso. Moral da história, se você quer saber se este caso é mesmo um colesteatoma e qual a real dimensão deste colesteatoma, o melhor exame seria ressonância magnética com técnica de difusão non-EPI. Nestes casos o melhor exame é a ressonância.
Os colesteatomas se dividem em congênitos (2%) e adquiridos (98%). Entre os colesteatomas adquiridos aproximadamente 20% é da pars tensa, entre os colesteatomas da pars tensa 20% são do tipo anteroinferior.
