OTOESPONGIOSE (OTOESCLEROSE)

Alguma coisa te chama a atenção na imagem acima?

Axial Janela de CAI. Sexo feminino, 35 anos, com história de perda auditiva progressiva há cerca de 5 anos e sem relato de otite média. Não temos maiores informações a respeito do exame físico da paciente, por isso não podemos afirmar se a perda audtiva era do tipo neurossensorial, de condução ou mista. A única informação que obtivemos foi "Perda auditiva há 5 anos sem história de otite média associada".

Coronal Janela de CAI. Pois bem, se a primeira foto te fez pensar que era um exame normal, agora a seta amarela e o FOV reduzido nos mostra que existe uma clara zona de redução da densidade óssea na topografia da região imediatamente anterior à janela oval da orelha direita, chamada fissula ante fenestram.

Axial Janela de CAI. O FOV reduzido e a seta amarela evidenciam a zona de redução de densidade, espongiose óssea, que se estende desde a topografia da fissula ante fenestram até a margem óssea da espira média da cóclea.

MPR Sagital obliquo Janela de CAI. De fora para dentro vemos o osso estapédio (Seta branca) nas proximidades da janela oval. A seta vermelha mosta a zona de espongiose óssea anterior à janela oval, na topografia da fissula ante fenestram. Corte mais medial mostra que a área de rarefação da densidade óssea segue a parede anterior do vestíbulo (Setas amarela e vermelha pontilhada).

Axial Janela Óssea (Mais Fechada). Manipulando a janela tomográfica conseguimos visualizar melhor a lesão.

A otoesclerose caracteristicamente é diagnósticada através de achados clínicos (Perda auditiva de condução com membrana timpânica normal e sem história de otite média). O sinal de Schwartze no exame otoscópico reflete o aumento da vascularidade na região do promotório.

A otoesclerose costuma ser duas vezes mais comum em mulheres do que homens, e tem início de sintomas geralmente em pacientes de meia idade.

É importante ressaltar que mínima rarefação da densidade óssea na fissula ante fenestram de pacientes sem queixas e sem suspeita clínica é um achado de natureza incerta, não necessariamente relacionado com sintomas de perda auditiva no futuro.

O termo "fenestral" se refere a otoespongiose que envolve a janela oval, sendo a região da fissula ante fenestram a área mais frequentemente acometida. A fissula ante fenestram corresponde a o tecido conectivo que se localiza entre a janela oval o processo cocleariforme. Quando existe envolvimento ósseo pericoclear, costuma se chamar otoesclerose "coclear".

Várias são as tentativas de classificação tomográfica da otoesclerose. De acordo com a classificação proposta por Symons e Fanning, este caso acima descrito corresponde ao tipo 2B, isto é, lesão que envolve a fissula e se estende até a espira média da cóclea.

Como diria Tolstoi, Caetano e Gentil: "De perto ninguém é normal". Pois bem, à partir desta brilhante frase, podemos também afirmar que "de longe todas as mastoides são normais". Por isso, exame de mastóide é sinônimo de FOV pequeno e calma.




CT Grading of Otosclerosis
AJNR Am J Neuroradiol 30:1435–39 - Aug 2009

T.C. Lee
R.I. Aviv
J.M. Chen
J.M. Nedzelski
A.J. Fox
S.P. Symons

BACKGROUND AND PURPOSE: The CT grading system for otosclerosis was proposed by Symons and Fanning in 2005. The purpose of this study was to determine if this CT grading system has high interobserver and intraobserver agreement.

MATERIALS AND METHODS: All 997 petrous bone CTs performed between December 2000 and September 2007 were reviewed. A total of 81 subjects had CT evidence of otosclerosis on at least 1 side; 68 (84%) had bilateral disease. Because otosclerosis was clinically suspected in both ears of all 81 subjects even if CT evidence was only unilateral, both petrous bones (162 in total) were included. Two blinded neuroradiologists independently graded disease severity using the Symons/Fanning grading system: grade 1, solely fenestral; grade 2, patchy localized cochlear disease (with or without fenestral involvement) to either the basal cochlear turn (grade 2A), or the middle/apical turns (grade 2B), or both the basal turn and the middle/apical turns (grade 2C); and grade 3, diffuse confluent cochlear involvement (with or without fenestral involvement). One reviewer repeat-graded the petrous bone CTs to determine intraobserver agreement with a 7-month intervening delay to mitigate recall bias.

RESULTS: There were 154 agreements (95%) comparing the first grading of reviewer 1 with that of reviewer 2 (0.93). When the repeat 7-month delayed grading of reviewer 1 was compared with that of reviewer 2, there were 151 (93%) agreements (0.90). Therefore, mean interobserver
agreement was excellent (mean 0.92). There were 155 agreements (96%) comparing the original
grading of reviewer 1 with the delayed grading (0.94), demonstrating excellent intraobserver agreement.

CONCLUSIONS: A recently published CT grading for otosclerosis on the basis of location of involvement yielded excellent interobserver and intraobserver agreement.

NÃO ADIANTA DESAFIAR LAPLACE!

Masculino, Idoso, dor torácica súbita durante o banho.
Tomografia plano axial ao nível do arco aórtico. Aquisição pré-contraste.
Em nossa rotina para angiotomografia de emergência fazemos uma aquisição pré-contraste com baixa dose de radiação para podermos avaliar melhor trombos recentes. Observe o adensamento dos planos adiposos peri-aórticos discretamente hiperdensos quando comparados ao conteúdo intra-aórtico, fornecendo indícios de rotura e trombo recente.


Ainda na fase pré-contraste observamos nível espontaneamente hiperdenso no derrame pleural fornecendo indícios de hemotórax.

Fase com contraste, onde observamos irregularidade focal na porção mais externa do aneurisma sacular da aorta torácica ascendente compatível com o ponto de rotura.
MIP (Maximum Intensity Projection) espesso, sagital, onde podemos observar a presença de outros 3 aneurismas, um na aorta descendente e outros dois na aorta abdominal.

VRT, reconstrução volumétrica. Note a pequena saliência no aneurisma sacular, descrita anteriormente.
Conforme o título do post, não adianta desafiar a lei de Laplace: a tensão é proporcional ao produto da pressão pelo raio (quanto mais dilata, maior é a tensão e maior é o risco de rotura).

Fraturas dos processos transversos de vértebras

Mais um plantão, tô sobrecarregado, cansado... A auxiliar de sala anuncia que chegou mais um paciente da emergência com muita dor na perna esquerda e que caiu de costas no chão. "Caiu de onde?", você pergunta meio aborrecido porque no momento está pensando que atulham as emergências com um monte de bobagens. "Da cama, refere que sonhou com uma aranha", diz a auxiliar. A paciente entra na sala do tomógrafo, gritando de dor; o companheiro ao lado prestando ajuda. "Queria ver se ele não estivesse do lado, piti infectado da zôrra!", penso aborrecido.

Após a aquisição volumétrica, ficam surpresas e uma pergunta: Que altura tem essa cama? Que tamanho tinha essa aranha?

Ok, uma análise rápida das imagens vejo fraturas nos processos transversos de L3 e L4 à esquerda. "Pronto! Dou o diagnóstico e vou ver televisão", é uma tentação fazer isso, mas porque tanta dor na perna esquerda?

Burilando as imagens e os recursos da workstation fomos além e identificamos algumas outras coisas e acionamos a emergência.

Só para comparar vemos acima o neuroforame direito de L4-L5 com amplitude normal.

Agora vemos o neuroforame esquerdo correspondente ao mesmo nível com redução do seu diâmetro ântero-posterior e projeção de um fragmento ósseo com formato de espícula "pinicando" a raiz nervosa. Será que dói? Veremos agora o plano axial:

Então aquele fragmento reduziu em 3,2 mm o diâmetro AP daquele neuroforame, provocando compressão da raiz nervosa correspondente e muita dor. Havia ainda outras fraturas, todas estáveis. O neurocirurgião entrou na sala, coçou o queixo e telefonou: "apronta a sala pra uma descompressão de neuroforame".

Lições desse caso:

1-Não julgue ninguém se não houver um "64" por perto.

2-Mesmo com o "64", procure. Valorize os sintomas.

3-Se sonhar com bichos, que a cama seja baixa.