RADIACAO E TOMOGRAFIA DE CRANIO

Segue um comentário bem interessante sobre o assunto.

http://sumerdoc.blogspot.com/2010/06/is-ct-head-relevant-in-current-scenario.html


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Location:R. Prof. Sabino Silva,Salvador,Brazil

NEM SEMPRE A RECEITA DE BOLO É A MELHOR OPÇÃO

Paciente do sexo masculino, 45 anos evoluindo com dor torácica atípica há uma semana. Recebemos no setor de Radiologia uma solicitação de Angio TC para a pesquisa de TEP, diante da queixa atípica resolvi modificar um pouco o protocolo para podermos avaliar a aorta.
Em nosso protocolo habitual utilizamos a infusão endovenosa do contraste com fluxo alto, algo em torno de 4,0 ml/s e definimos o limiar no tronco da artéria pulmonar com aproximadamente 90 HU com pós-limiar mínimo, algo em torno de 4 a 5 segundos em um aparelho de 64 canais. Utilizando pouco contraste (60 a 70 ml), este protocolo opacifica a trama vascular arterial pulmonar e quase não opacifica a aorta. Até aí, isso é muito eficiente para a pesquisa de TEP, no entanto não gosto muito deste protocolo, pois de certa forma não avaliamos muito bem a aorta. Uma estratégia para obtermos mais contraste na aorta é aumentar um pouco o volume de contraste e o limiar de disparo (cerca de 150 HU), este "delay" nos dá um pouco mais de contraste na aorta.

Reconstruções paracoronais em MIP (maximum intensity projection).
Estas imagens acima ilustram a trama vascular arterial pulmonar sem falhas de enchimento.

Na próxima imagem, demonstramos a importância de estudar a aorta neste tipo de exame. Não sabemos se realmente os sintomas do paciente estão associados ao achado, mas podemos dizer que podem estar associados e no mínimo o exame serviu para alertar o paciente sobre os riscos futuros para as patologias agudas da aorta.

Projeção clássica da aorta em MIP (candy cane) para mostrarmos o nível da reconstrução multiplanar da próxima imagem.

Reconstrução multiplanar do arco transverso da aorta torácica ao nível da origem da artéria subclávia esquerda, onde observamos na parede anterior espessamento parietal com ligeiro aumanto da densidade na presença de pequena úlcera (seta vermelha).

INTUSSUSCEPÇÃO, OUTRA? OUTRA!!!

Paciente masculino, três anos evoluindo com dor abdominal. Encaminhada ao setor de Radiologia para realização de tomografia do abdome, após conversa com médico assistente, sugerimos uma mudança na estratégia diagnóstica. Optamos por realizar uma ultrassonografia.



Imagem obtida com Ultrassonografia, transdutor linear de alta frequência ao nível do flanco direito, onde observamos segmento de alça com morfologia de delgado insinuando-se no cecoascendente.



Um pouco mais acima, porém ainda no flanco direito, notamos o sinal clássico do "alvo" no plano trasnverso do cecoascendente, destacando-se múltiplas camadas hipoecoicas interpostas com camadas ligeiramente hiperecoicas, confirmando o diagnóstivo de intussuscepção ileocólica.

INTUSSUSCEPÇÃO

Paciente do sexo masculino, jovem, com história de dor abdominal intensa.

Tomografia, plano axial pós contraste endovenoso. Observamos distensão de alças intestinais com morfologia de delgado (seta vermelha), com níveis líquidos (seta amarela) e inclusões gasosas de permeio.

Tomografia, plano axial. Individualizamos linfonodos mesentéricos com aumento das dimensões (seta amarela). Nota-se também, imagem arredondada com formato similar a um "alvo" (seta vermelha) contendo área central hipoatenuante com densidade de gordura e alguns focos com alta densidade de permeio.

Tomografia, plano coronal. As setas amarelas destacam os linfonodos mesentéricos e a seta vermelha caracteriza melhor a área central hipoatenuante da imagem anterior. Trata-se de uma Intussuscepção intestinal, onde o segmento em questão telescopa o segmento intestinal adjacente determinado semi-obstrução / obstrução intestinal.

Entrando em clima de Dia dos Namorados....

"Kissing Tonsils"

Imagem axial de TC com contraste do pescoço evidencia tonsilite aguda bilateral (setas), com baixa densidade na região central, obstruindo quase que completamente a via aérea da orofaringe. Inesquecível!

SESSÃO CIENTÍFICA - HJV

Mais uma vez realizamos nossa Sessão Científica. Ontem abordamos dois temas importantes para a a prática diária.
Uma das aulas foi ministrada por Dr. Gentil P. Martins Neto que falou sobre as patologias agudas da Aorta com ênfase em armadilhas diagnósticas na emergência, a segunda aula teve a presença do Dr. Nelson Henrique Possídio que falou sobre espondilodiscites com dicas excelentes.

Mais um vez agradecemos o apoio da BAYER na nossa sessão.


Dr. Nelson e Dr. Gentil



Confraternização após a sessão



Fernanda e Nelson, mais uma vez o nosso coffee break estava excelente!

Conforme prometido, postaremos em breve a aula de aorta.

OFF-TOPIC

Pessoal, saindo um pouco do tema do nosso Blog, conheci um Blog bem legal sobre uma das melhores coisas que existem: comida.
Então, resolvi compartilhar com vocês o endereço.

http://destemperados.blogspot.com/

Divirtam-se e peguem boas dicas de restaurantes!

CARCINOMA DE NASOFARINGE

Sequência T1 pós-gadolínio coronal e axial. Lesão expansiva captante que determina marcada assimetria da nasofaringe (seta). A seta pontilhada destaca a olbiteração do recesso faríngeo (fossa de Rosenmuller). Compare com o lado oposto.

Sequência T2 FatSat axial de cima para baixo. As setas pontilhadas evidenciam o acúmulo de líquido nas células da mastóide: otite média serosa secundária à obstrução da tuba auditiva (trompa de Eustáquio) pelo tumor da nasofaringe. A seta curta destaca a lesão expansiva que determina assimetria da nasofaringe. A seta longa no plano mais inferior revela a presença de linfonodo retrofaríngeo lateral aumentado (de Rouvière).

Em ambas as sequências é possível notar que a lesão encontra-se restrita à nasofaringe, sem extensão para a fossa nasal ou mucosa da orofarínge. Por outro lado, também não se observa invasão do espaço parafaríngeo e tampouco envolvimento ósseo. Por fim, nota-se linfonodo retrofaríngeo homolateral aumentado.

ESTADIAMENTO TN DO CARCINOMA DE NASOFARINGE

T - TUMOR PRIMÁRIO

T1 - Tumor restrito à nasofaringe.
T2 - Extensão do tumor para os tecidos moles da orofaringe e/ou fossa nasal.

T2a - Sem extensão para o espaço parafaríngeo.
T2b - Com extensão para o espaço parafaríngeo.

T3 - Iinvasão de estruturas ósseas ou dos seios paranasais.
T4 - Disseminação intracraniana e/ou envolvimento de nervos cranianos, hipofaringe ou órbita.

N - LINFONODOS REGIONAIS

Nx - Avaliação de linfonodos não pode ser efetuada.
N0- Não existe linfonodos metastáticos.
N1 - Linfonodo metastático unilateral com 6,0 cm ou menos em seu maior eixo, acima da fossa supraclavicular.
N2 - Linfonodo metastático bilateral com 6,0 cm ou menos em seu maior eixo, acima da fossa supraclavicular.
N3- Linfonodo metastático maior que 6,0 cm ou na fossa supraclavicular.

TUMOR TRANSGLÓTICO DE LARINGE

Axial Janela de Partes Moles. De cima para baixo: supraglote, glote e subglote. Na imagem supraglótica vemos a lesão expansiva tumoral na base da prega ariepiglótica direita (Seta amarela). Na imagem em nível glótico, destaca-se a invasão do espaço extralaríngeo, com marcado envolvimento dos músculos em fita e destruição da cartilagem tireóide (Seta pontilhada). No corte axial ao nível da subglote, fica claro o envolvimento dos tecidos moles do pescoço (Seta branca). Note que não há evidência de extensão posterior para o espaço pré-vertebral e tampouco encarceramento da artéria carótida.

Coronal Janela de Partes Moles. Na imagem superior a linha pontilhada revela o aspecto transglótico da lesão, que se extende desde a prega ariepiglótica até o nível da borda inferior da cartilagem cricóide. A seta na imagem inferior destaca o componente extralaríngeo do tumor.

Sagital Janela de Partes Moles. Lesão transglótica de laringe com invasão do espaço extralaríngeo e sem extensão posterior para o espaço prevertebral.

Os 3 posts anteriores dizem respeito ao estadiamento T do tumores de laringe.

ESTADIAMENTO T DO TUMOR SUBGLÓTICO (UICC 2002)

T1 - Tumor restrito à subglote.
T2 - Extensão do tumor para a corda vocal, esta exibe mobilidade normal ou prejudicada.
T3 - Fixação da corda vocal.
T4 - Disseminação extralaríngea do tumor.

T4a - Invasão tumoral da cartilagem tireóide ou tecidos que circundam a laringe (traqueia, músculos em fita, tireóide, esôfago).
T4b - Invasão tumoral do espaço prevertebral, do mediastino ou envolvendo a artéria carótida.

ESTADIAMENTO T DO TUMOR SUPRAGLÓTICO (UICC 2002)

T1 - Tumor restrito à um subsítio da supraglote com mobilidade da corda vocal normal.
T2 - Invasão tumoral da mucosa em mais de uma região adjacente da supraglote, glote ou região fora da supraglote, sem fixação da laringe.
T3 - Fixação da corda vocal ou invasão da área pós-cricóide, espaços pré-epiglótico ou paraglótico, e/ou pequena erosão da cartilagem cricóide.
T4 - Disseminação extralaríngea do tumor.

T4a - Invasão tumoral da cartilagem tireóide ou tecidos que circundam a laringe (traqueia, músculos em fita, tireóide, esôfago).
T4b - Invasão tumoral do espaço prevertebral, do mediastino ou envolvendo a artéria carótida.

ESTADIAMENTO T DO TUMOR GLÓTICO (UICC 2002)

T1 - Tumor restrito à corda vocal, esta exibe mobilidade preservada (pode envolver a comissura anterior).
T2 - Extensão para supra ou subglote, e/ou mobilidade das cordas vocais prejudicada.
T3 - Fixação da corda vocal ou invasão do espaço paraglótico, e/ou pequena erosão da cartilagem tireóide.
T4 - Disseminação extralaríngea do tumor.

T4a - Invasão tumoral da cartilagem tireóide ou tecidos que circundam a laringe (traqueia, músculos em fita, tireóide, esôfago).
T4b - Invasão tumoral do espaço prevertebral, do mediastino ou envolvendo a artéria carótida.

contagem regressiva para RM

As RMs estão chegando...

TUMOR DE MANDÍBULA - MIELOMA MÚLTIPLO

Axial e Coronal Janela Óssea. Note lesão óssea hipodensa que ocupa grande parte do arco mandibular do lado direito e promove erosão cortical (seta pontilhada). A peça vertebral focalizada também evidencia lesão radiolucente característica do mieloma múltiplo. Paciente de 63 anos com diagnóstico prévio.

Axial Janela Intermediária. Note que a a lesão óssea promove lise cortical.

Axial Janela Óssea. A seta amarela evidencia imagem de reação periosteal não usual em um plasmocitoma de crescimento lento.

Coronal Janela Óssea. As setas evidenciam algumas entre as múltiplas lesões radiolucentes que indicam Mieloma Múltiplo.

VRT. A reconstrução 3D caracteriza o aspecto osteolítico da lesão.

Este caso apresenta aspecto pouco usual para plasmocitoma.

Deve-se lembrar que a osteonecrose pode estar presente em pacientes em uso de bifosfonatos. Neste exame acima descrito, a imagem não tem as características de osteonecrose.

AULA DE PATOLOGIAS DA AORTA

Postarei aqui também, um arquivo pdf da aula, disponível para download. Na aula desta quinta (10/06/2010), tentarei priorizar os principais conceitos de armadilhas diagnósticas na emergência.

SESSÃO HJV - PATOLOGIAS AGUDAS DA AORTA

Dando continuidade ao nosso calendário 2010 de sessões científicas., teremos a apresentação da Aula - Patologias Agudas da Aorta ministrada pelo Dr. Gentil P. Martins Neto com dicas, pitfalls e classificações das principais patologias para a rotina de um serviço de emergência.

Na segunda parte o Dr. Nelson Henrique Possidio trará novidades com alguns artigos de MSK, provavelmente relacionadas a Espondilodiscites.

Estão todos convidados e a entrada é franca e como sempre teremos nosso famoso CoffeBreak

AUTOMASTOIDECTOMIA

Foto 1. Coronal Janela de CAI. No lado esquerdo, não há sinal de membrana timpânica, cadeia ossicular, esporão de Chaussé ou parede lateral da orelha média. Este padrão de imagem seria esperado num paciente submetido a cirurgia, mas neste caso a paciente de 64 anos, que referia perda auditiva, não relatava nenhum procedimento cirúrgico prévio.

Foto 2. Axial janela de CAI (nível inferior). A seta evidencia imagem com densidade de partes moles na porção posterior da orelha média. Este material tem forma irregular e limites definidos, em contato com a parede óssea da mastóide.

Foto 3. Axial Janela de CAI (Nível do canal semicircular lateral). Neste corte a seta também evidencia imagem com densidade de partes moles adjacente à parede óssea.

Foto 4. Coronal Janela de CAI (posterior). Esta imagem evidencia um achado importante. Note que a seta pequena indica material isodenso com forma algo arredondada e bem definida. A seta grande indica componente linear que se destaca da lesão.

Diante da história clínica e dos achados de imagem, estamos diante de um caso de automastoidectomia secundária a colesteatoma.

Mas o que seria colesteatoma mural e como se desenvolve uma automastoidectomia?

O colesteatoma é uma lesão não neoplásica que se organiza de tal forma a ter 3 regiões bem definidas: perimatriz, matriz e o conteúdo cístico. A matriz é um tecido escamoso epitelial semelhante a pele, que está permanentemente porduzindo queratina. A queratina produzida na matriz se "descama" e vai sendo "empurrada" para o conteúdo cístico, este por sua vez acumula lâminas de queratina e vai crescendo continuamente. A perimatriz, por sua vez, camada externa à matriz que mantém contato com a mucosa da orelha média, é constituida de fibras colágenas e células inflamatórias com suas citocinas. O processo inflamatório na perimatriz está sempre estimulando a produção de tecido cicatricial da própria perimatriz, bem como proliferação de fibroblastos e da matriz. Por outro lado, este mesmo processo inflamatório provoca a formação de tecido de granulação, que ativa a reabsorção óssea através do aumento da atividade dos osteoclastos do osso adjacente. Lembrando que a perimatriz é microscópica e às vezes visível somente ao microscópio eletrônico.

Para resumir, é na perimatriz que está o potencial de erosão óssea e crescimento contínuo do colesteatoma, que se dá através da interação inflamatória constante entre a mucosa da cavidade timpânica e a perimatriz.

E daí?

E daí que, eventualmente, em certo momento, a estrutura do colesteatoma se rompe e o conteúdo cístico que responde por praticamente todo o volume da lesão é drenado espontaneamente. É como se ficasse somente a "casca" do colesteatoma, enquanto o conteúdo cístico, o "recheio", é drenado pela orelha externa. Pois bem, a matriz e a perimatriz continuam lá a produzir inflamação e erosão óssea, erosão óssea, erosão óssea, erosão óssea... e assim vai. Nesta situação o estudo tomográfico exibe orelha com sinais de erosão óssea, sem cadeia ossicular, sem parede lateral da orelha média, mas também sem praticamente nenhum material no interior da cavidade. Por isso o radiologista pode se perguntar "o que aconteceu?", "como assim não foi operado?", "aonde está o colesteatoma?". O colesteatoma foi drenado espontaneamente e só restou sua "casca" (matriz, perimatriz), que geralmente é muito fina e invisível ao estudo de imagem. Esta situação que chamamos de AUTOMASTOIDECTOMIA em consequência de um COLESTEATOMA MURAL, que corresponde ao colesteatoma que perdeu sua forma pela drenagem do conteúdo cístico.

Em nosso caso, a automastoidectomia está associada à provável conteúdo cístico remanescente do colesteatoma (Foto 2, 3 e 4). É claro, pode coexistir tecido fibrocicatricial em meio a este componente isodenso. Na foto 4, evidencia-se a "casca" do colesteatoma muito bem definida (Seta grande). Vale ressaltar que nem sempre tal imagem de "casca" do colesteatoma é visível. Neste exame, pela presença de provável remanescente do conteúdo cístico, a ressonância magnética com técnica de difusão seria importante para definir o que é colesteatoma e o que não é (tecido cicatricial/granulação não colesteatomatoso associado).

Colesteatoma mural é uma das poucas situações onde o estudo RM com técnica de difusão não tem boa sensibidade, visto que a lesão laminar pode ser muito fina, aderida ao osso e com pouco volume.

Um conceito muito importante e baseado na estrutura e fisiopatologia do colesteatoma é: mesmo que o volume da lesão esteja quase reduzido a zero, não se deve esquecer que a matriz e principalmente a perimatriz ainda estão lá. Portanto um colesteatoma mural mínimo, uma imagem de automastoidectomia quase sem nenhum material de preenchimento visível no exame tomográfico, continua a se desenvolver, crescer e erodir osso adjacente.

Existem relatos de caso na literatura onde foi descrito automastoidectomia secundária a queratose obliterante, mas é raro. A regra é relacionar automastoidectomia ao colesteatoma mural.

Este esquema simples mostra a "casca" do colesteatoma representada pelas linhas azul (matriz) e vermelha (perimatriz), enquanto o volume da lesão se dá pelo conteúdo cístico (lilás) rico em queratina. Na imagem inferior, uma idéia daquilo que acontece no colesteatoma mural, quando o conteúdo cístico que reponde pelo volume da lesão é drenado. Vale lembrar que a matriz é muuuuuito fina e a perimatriz as vezes só é visualizada pelo microscópio eletrônico, portanto praticamente tudo que vemos na TC é conteúdo cístico.

SESSÃO HJV - PATOLOGIAS AGUDAS DA AORTA

Dando continuidade ao nosso calendário 2010 de sessões científicas., teremos a apresentação da Aula - Patologias Agudas da Aorta ministrada pelo Dr. Gentil P. Martins Neto com dicas, pitfalls e classificações das principais patologias para a rotina de um serviço de emergência.

Na segunda parte o Dr. Nelson Henrique Possidio trará novidades com alguns artigos de MSK, provavelmente relacionadas a Espondilodiscites.

Estão todos convidados e a entrada é franca e como sempre teremos nosso famoso CoffeBreak