DISSECÇÃO AORTICA TIPO B

Em postagem anterior sobre Classificação das Dissecções Aórticas fizemos um breve resumo das mesmas. Vale a pena relembrar.

A classificação de Stanford distribui as dissecções nas que envolvem a aorta ascendente a despeito do envolvimento da aorta descendente e as que envolvem apenas a aorta descendente:

Tipo A: Envolvem a aorta ascendente com ou sem envolvimento da aorta descendente.
Tipo B: Aorta descendente apenas.

A classificação de DeBakey apresenta três categorias:

Tipo 1: Ascendente e descendente
Type 2: Apenas a Ascendente
Type 3: Apenas a Descendente

Nas próximas imagens ilustramos uma Dissecção Aórtica tipo B.



Reconstrução volumétrica e imagem no plano axial evidenciando-se origem aberrante da artéria subclávia direita como o último grande tronco supra-aórtico (variação anatômica). Por definição as dissecções tipo B envolvem apenas a aorta descendente (distal ao óstio da artéria subclávia esquerda, que na maioria das vezes é o último tronco).

Origem aberrante da artéria subclávia direita - seta azul
Lâmina de dissecção - seta vermelha
Luz falsa - seta verde




Reconstrução MIP espesso no plano sagital oblíquo.
Seta azul - origem da artéria subclávia esquerda - A artéria subclávia direita aberrante não aparece nesta projeção.
Seta verde - lâmina de dissecção
Seta amarela - luz falsa
Seta vermelha - luz verdadeira

Geralmente a luz falsa tem maior calibre e possui um regime de pressão maior. Este regime de pressão associado ao enfraquecimento da lâmina intimal faz com que a mesma seja desviada em direção a luz verdadeira, consequentemente a luz verdadeira apresenta menor calibre. Outra característica da luz falsa é o padrão de fluxo que encontra-se lentificado, favorecendo a ocorrência de tombose e de possíveis embolizações distais para ramos que emergem a partir da luz falsa ou mesmo para ramos que emergem da luz verdadeira, desde que exista orifícios de comunicação entre as luzes.



Tomografia, plano axial.
Seta verde - luz falsa
Seta amarela - trombo mural
Seta vermelha - lâmina de dissecção
Seta azul - luz verdadeira
Seta laranja - orifício de comunicação entre as luzes


Deve-se detalhar a origem dos principais ramos da aorta a partir da luz falsa ou verdadeira, além de demonstrar os possíveis efeitos estenosantes das lâminas de dissecção que podem se insinuar nos óstios, reduzir o calibre dos mesmos e determinar hipofluxo em orgãos distais.
Veja esta imagem abaixo.



Tomografia plano axial, onde observamos a artéria mesentérica superior (seta amarela) emergindo a partir da luz verdadeira sem evidências de estenose.
Seta azul - luz falsa
Seta vermelha - lâmina de dissecção

MAY-THURNER

A síndrome da compressão da veia ilíaca é uma entidade clínica de difícil diagnóstico e na maior partes dos casos é um diagnóstico de exclusão, consiste no efeito compressivo de uma das artérias ilíacas sobre a veia ilíaca esquerda. A redução do calibre vascular determina alteração da dinâmica do fluxo venoso, gerando sintomas relacionados, com destaque para eventos de Trombose Venosa Profunda.

Apresentamos uma paciente do sexo feminino, 32 anos, com passado de dois episódios de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo.


Tomografia, plano axial - Artéria Ilíaca Esquerda (seta vermelha), Veia Ilíaca Comum Esquerda (seta amarela), observe a redução do calibre da veia ilíaca comum esquerda. Neste ponto, lembramos que este achado é comumente observado na prática radiológica, devendo-se sempre, correlacionar com outros sintomas que tornem o diagnóstico possível.


Reconstrução multiplanar com melhor caracterização da redução do calibre da veia ilíaca comum esquerda. Artéria Ilíaca Comum Esquerda (seta amarela), Veia Ilíaca Comum Esquerda (seta vermelha).


MPR curvo. A veia ilíaca comum esquerda (seta amarela) está situada entre as margens ósseas dos corpos vertebrais de L4 e L5 (setas azuis) e a artéria ilíaca comum esquerda (seta vermelha).

NEM SEMPRE A RECEITA DE BOLO É A MELHOR OPÇÃO

Paciente do sexo masculino, 45 anos evoluindo com dor torácica atípica há uma semana. Recebemos no setor de Radiologia uma solicitação de Angio TC para a pesquisa de TEP, diante da queixa atípica resolvi modificar um pouco o protocolo para podermos avaliar a aorta.
Em nosso protocolo habitual utilizamos a infusão endovenosa do contraste com fluxo alto, algo em torno de 4,0 ml/s e definimos o limiar no tronco da artéria pulmonar com aproximadamente 90 HU com pós-limiar mínimo, algo em torno de 4 a 5 segundos em um aparelho de 64 canais. Utilizando pouco contraste (60 a 70 ml), este protocolo opacifica a trama vascular arterial pulmonar e quase não opacifica a aorta. Até aí, isso é muito eficiente para a pesquisa de TEP, no entanto não gosto muito deste protocolo, pois de certa forma não avaliamos muito bem a aorta. Uma estratégia para obtermos mais contraste na aorta é aumentar um pouco o volume de contraste e o limiar de disparo (cerca de 150 HU), este "delay" nos dá um pouco mais de contraste na aorta.

Reconstruções paracoronais em MIP (maximum intensity projection).
Estas imagens acima ilustram a trama vascular arterial pulmonar sem falhas de enchimento.

Na próxima imagem, demonstramos a importância de estudar a aorta neste tipo de exame. Não sabemos se realmente os sintomas do paciente estão associados ao achado, mas podemos dizer que podem estar associados e no mínimo o exame serviu para alertar o paciente sobre os riscos futuros para as patologias agudas da aorta.

Projeção clássica da aorta em MIP (candy cane) para mostrarmos o nível da reconstrução multiplanar da próxima imagem.

Reconstrução multiplanar do arco transverso da aorta torácica ao nível da origem da artéria subclávia esquerda, onde observamos na parede anterior espessamento parietal com ligeiro aumanto da densidade na presença de pequena úlcera (seta vermelha).

MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA

Paciente do sexo feminino, jovem, nos procurou com pedido de Angiotomografia da Face. Estranho, não é todo dia que chega este tipo de pedido. No entanto é fácil entender o motivo do exame ao ver esta reconstrução volumétrica. Trata-se de uma paciente do sexo feminino com história de tumoração na região peri-orbitária e frontal a direita.

Neste exame podemos notar a diferença entre o pedido e o exame realizado. Exames da Radiologia Cardiovascular merecem atenção do Médico Radiologista. Não são "receita de bolo". Se tivéssimos feito angiotomografia da face, certamente teríamos que retornar a paciente para refazer o exame.

Malformações arteriovenosas são lesões de fácil identificação, porém extremamente complexas em determinar quais são os ramos vasculares que alimentam a fístula e os ramos que drenam a mesma. Outra característica de grande importância é que o exame angiotomográfico é um exame estático!

Em outras palavras necessitamos de aquisições adicionais e com maior área de cobertura para identificarmos a origem dos vasos. Neste caso ampliamos a área de aquisição, o que foi fundamental para identificar o ramo nutridor.

Reconstrução volumétrica, onde identificamos um grande ramo arterial com origem na artéria carótida externa direita (seta vermelha) que alimenta a malformação arterio-venosa e os ramos venosos que drenam a maior parte da mesma (veia jugular externa - seta azul). As setas lilás e verde demonstram a veia jugular interna e a malformação propriamente dita respectivamente. Coexistem drenagens venosas para veias oftálmicas e veias superficiais da calota craniana (não evidenciadas no presente estudo).

Reconstrução volumétrica. Ramo arterial de grosso calibre com origem na artéria carótida externa direita (seta vermelha). Ramos venosos que drenam a maior parte do fluxo vascular para a veia jugular externa.

Malformações arterio-venosas são sempre um desafio, seja no diagnóstico, seja no tratamento. O que podemos fazer enquanto radiologistas é um exame o mais completo possível com o maior número de reconstruções na tentativa de identificar a maior parte dos ramos que alimentam e drenam esta patologia.