AUTOMASTOIDECTOMIA

Foto 1. Coronal Janela de CAI. No lado esquerdo, não há sinal de membrana timpânica, cadeia ossicular, esporão de Chaussé ou parede lateral da orelha média. Este padrão de imagem seria esperado num paciente submetido a cirurgia, mas neste caso a paciente de 64 anos, que referia perda auditiva, não relatava nenhum procedimento cirúrgico prévio.

Foto 2. Axial janela de CAI (nível inferior). A seta evidencia imagem com densidade de partes moles na porção posterior da orelha média. Este material tem forma irregular e limites definidos, em contato com a parede óssea da mastóide.

Foto 3. Axial Janela de CAI (Nível do canal semicircular lateral). Neste corte a seta também evidencia imagem com densidade de partes moles adjacente à parede óssea.

Foto 4. Coronal Janela de CAI (posterior). Esta imagem evidencia um achado importante. Note que a seta pequena indica material isodenso com forma algo arredondada e bem definida. A seta grande indica componente linear que se destaca da lesão.

Diante da história clínica e dos achados de imagem, estamos diante de um caso de automastoidectomia secundária a colesteatoma.

Mas o que seria colesteatoma mural e como se desenvolve uma automastoidectomia?

O colesteatoma é uma lesão não neoplásica que se organiza de tal forma a ter 3 regiões bem definidas: perimatriz, matriz e o conteúdo cístico. A matriz é um tecido escamoso epitelial semelhante a pele, que está permanentemente porduzindo queratina. A queratina produzida na matriz se "descama" e vai sendo "empurrada" para o conteúdo cístico, este por sua vez acumula lâminas de queratina e vai crescendo continuamente. A perimatriz, por sua vez, camada externa à matriz que mantém contato com a mucosa da orelha média, é constituida de fibras colágenas e células inflamatórias com suas citocinas. O processo inflamatório na perimatriz está sempre estimulando a produção de tecido cicatricial da própria perimatriz, bem como proliferação de fibroblastos e da matriz. Por outro lado, este mesmo processo inflamatório provoca a formação de tecido de granulação, que ativa a reabsorção óssea através do aumento da atividade dos osteoclastos do osso adjacente. Lembrando que a perimatriz é microscópica e às vezes visível somente ao microscópio eletrônico.

Para resumir, é na perimatriz que está o potencial de erosão óssea e crescimento contínuo do colesteatoma, que se dá através da interação inflamatória constante entre a mucosa da cavidade timpânica e a perimatriz.

E daí?

E daí que, eventualmente, em certo momento, a estrutura do colesteatoma se rompe e o conteúdo cístico que responde por praticamente todo o volume da lesão é drenado espontaneamente. É como se ficasse somente a "casca" do colesteatoma, enquanto o conteúdo cístico, o "recheio", é drenado pela orelha externa. Pois bem, a matriz e a perimatriz continuam lá a produzir inflamação e erosão óssea, erosão óssea, erosão óssea, erosão óssea... e assim vai. Nesta situação o estudo tomográfico exibe orelha com sinais de erosão óssea, sem cadeia ossicular, sem parede lateral da orelha média, mas também sem praticamente nenhum material no interior da cavidade. Por isso o radiologista pode se perguntar "o que aconteceu?", "como assim não foi operado?", "aonde está o colesteatoma?". O colesteatoma foi drenado espontaneamente e só restou sua "casca" (matriz, perimatriz), que geralmente é muito fina e invisível ao estudo de imagem. Esta situação que chamamos de AUTOMASTOIDECTOMIA em consequência de um COLESTEATOMA MURAL, que corresponde ao colesteatoma que perdeu sua forma pela drenagem do conteúdo cístico.

Em nosso caso, a automastoidectomia está associada à provável conteúdo cístico remanescente do colesteatoma (Foto 2, 3 e 4). É claro, pode coexistir tecido fibrocicatricial em meio a este componente isodenso. Na foto 4, evidencia-se a "casca" do colesteatoma muito bem definida (Seta grande). Vale ressaltar que nem sempre tal imagem de "casca" do colesteatoma é visível. Neste exame, pela presença de provável remanescente do conteúdo cístico, a ressonância magnética com técnica de difusão seria importante para definir o que é colesteatoma e o que não é (tecido cicatricial/granulação não colesteatomatoso associado).

Colesteatoma mural é uma das poucas situações onde o estudo RM com técnica de difusão não tem boa sensibidade, visto que a lesão laminar pode ser muito fina, aderida ao osso e com pouco volume.

Um conceito muito importante e baseado na estrutura e fisiopatologia do colesteatoma é: mesmo que o volume da lesão esteja quase reduzido a zero, não se deve esquecer que a matriz e principalmente a perimatriz ainda estão lá. Portanto um colesteatoma mural mínimo, uma imagem de automastoidectomia quase sem nenhum material de preenchimento visível no exame tomográfico, continua a se desenvolver, crescer e erodir osso adjacente.

Existem relatos de caso na literatura onde foi descrito automastoidectomia secundária a queratose obliterante, mas é raro. A regra é relacionar automastoidectomia ao colesteatoma mural.

Este esquema simples mostra a "casca" do colesteatoma representada pelas linhas azul (matriz) e vermelha (perimatriz), enquanto o volume da lesão se dá pelo conteúdo cístico (lilás) rico em queratina. Na imagem inferior, uma idéia daquilo que acontece no colesteatoma mural, quando o conteúdo cístico que reponde pelo volume da lesão é drenado. Vale lembrar que a matriz é muuuuuito fina e a perimatriz as vezes só é visualizada pelo microscópio eletrônico, portanto praticamente tudo que vemos na TC é conteúdo cístico.

COLESTEATOMA DA PARS TENSA

32 anos, sexo feminino, com episódios de otite média desde a infância e perfuração timpânica há alguns anos. Refere que há 02 meses começou a cursas com otorreia sem otite média associada.

Axial Janela de CAI. A seta mostra material com densidade de partes moles que ocupa a orelha e média e porção interna do conduto auditivo externo.

Coronal Janela de CAI. Além do material isodenso, note que o esporão de Chausse (seta) e a cadeia ossicular encontram-se preservados.

Coronal Janela de CAI. A linha imaginária representa o limite da membrana timpânica. Note a contiguidade da lesão da orelha média para o conduto auditivo externo.

Sagital Janela de CAI. A seta mostra a cadeia ossicular com seu aspecto característico em "dente molar" sem evidência de erosão, enquanto o hipo e mesotimpano encontram-se completamente preenchidos.

Coronal Janela de CAI. O canal semicircular lateral também não exibe alterações.

Diante desta história de otorréia sem otite média associada e relato de perfuração timpânica prévia, deve-se levantar a hipótese de colesteatoma da pars tensa em situação predominantemente anteroinferior.

Este caso nos demonstra a importância da história clínica.

E se alguém pergunta:

"Esta imagem poderia representar tecido de granulação ou material inflamatório?"

Resposta: Claro que sim!

A tomografia sem contraste particamente não tem capacidade de distinguir a natureza de uma imagem que ocupa a orelha média, salvo em casos de lesão vascular ou hipercaptante. O que nos faz pensar mais em uma situação do que em outra, inclusive incluir colesteatoma entre as suspeitas diagnósticas, é a topografia da lesão, a história clínica e achados adicionais como erosão óssea, por exemplo.

Obviamente em situações como um colestatoma de pars flácida que promove erosão de cadeia ossicular e do esporão de Chausse, fica muuuuuito mais fácil se definir o diagnóstico até mesmo sem história clínica, apenas pela característica tomográfica da lesão. Já no caso de lesões adquiridas que envolvem a pars tensa, relacionadas a perfuração timpânica prévia, o padrão nem sempre é tão rico e a história clínica é imprescindível, uma vez que a erosão óssea característica dos colesteatomas pode ainda não estar evidente.

Costumamos levantar a suspeita, indicar sítios de envolvimento (seio timpânico, recesso epitimpânico, etc) e relatar erosão óssea se estiver presente. Levar a história em consideração é fundamental na availação de exames de mastóide.

Em um exame como este, num paciente com esta história, colesteatoma de pars tensa é uma hipótese possível, deve ser correlacionada com os dados do exame e pode ser confirmada através do estudo RM. Na verdade, a suspeita clínica do otorrino já era de colesteatoma e o exame foi solicitado para avaliar a extensão da lesão e se existia erosão óssea. Por outro lado, ainda que seja confirmado colesteatoma, nada impede que exista material fibrocicatricial ou de natureza inflamatória em associação ao componente queratinoso. Moral da história, se você quer saber se este caso é mesmo um colesteatoma e qual a real dimensão deste colesteatoma, o melhor exame seria ressonância magnética com técnica de difusão non-EPI. Nestes casos o melhor exame é a ressonância.

Os colesteatomas se dividem em congênitos (2%) e adquiridos (98%). Entre os colesteatomas adquiridos aproximadamente 20% é da pars tensa, entre os colesteatomas da pars tensa 20% são do tipo anteroinferior.

COLESTEATOMA SECUNDÁRIO

Sequência Axial de baixo para cima (1 - 6). Note a imagem circunscrita com densidade de partes moles na topografia da membrana timpânica (Seta).

Coronal. Note que a cadeia ossicular (Seta) encontra-se preservada, sem sinais de deslocamento ou erosão óssea. Também não há sinal de erosão do esporão do ático.

Coronal (Corte ao nível da cóclea, anterior ao plano de corte da foto anterior). Além da cadeia ossicular, note o surgimento da referida imagem isodensa circunscrita e visualizada nos cortes axiais (primeira foto do post).

Coronal (Plano de corte ainda mais anterior). Melhor definição da lesão de partes moles no limite da membrana timpânica.

Este é um paciente de 23 anos com história de perfuração timpânica prévia, evoluindo com hipoacusia e otorreia. Ao exame otoscópico foi evidenciado "perfuração da membrana timpânica associado a lesão circunscrita no conduto auditivo externo", com suspeita de colesteatoma.

História clínica e aspecto de imagem indicativo de Colesteatoma Secundário (Geralmente da Pars Tensa).