DISPLASIA FIBROMUSCULAR

Paciente jovem do sexo feminino em investigação para Hipertensão Arterial Sistêmica.
A primeira imagem à direita é uma reconstrução MIP (Maximum Intensity Projection) com subtração óssea de uma Angiotomografia.
Nas Imagens à esquerda, em reconstrução MPR Curvo, observamos múltiplas irregularidades parietais com estenoses focais ao longo do trajeto vascular, mais expressivas nas artérias renal direita e ilíaca externa esquerda.
Há apenas alguns anos o diagnóstico da Displasia Fibromuscular era bem difícil e dependente da angiografia convencional. Recentemente com a melhora da resolução dos novos tomógrafos é possível estudar estes segmentos vasculares com mais precisão, no entanto apesar da boa caracterização do padrão clássico de "contas de rosário" através do método tomográfico, ainda existe limitação na resolução espacial, esta limitação é especialmente importante na avaliação das estenoses focais que podem ser subestimadas.

MIP DICAS

MIP (maximum intensity projection) é uma técnica de reconstrução de imagens médicas muito utilizada na Radiologia, possibilita uma avaliação global das estruturas anatômicas, notadamente das estruturas vasculares contrastadas. Os pixeis com maior densidade ou maior intensidade de sinal em uma determinada projeção sobressaem sobre os demais, no entanto esta característica fundamental para avaliação dos exames pode gerar algumas armadilhas diagnósticas.



Neste caso mostramos um trombo (seta vermelha) na veia jugular interna direita (seta azul) no plano coronal em MPR sem reconstrução adicional.



MIP espesso, plano coronal, observe que o trombo simplesmente não aparece.
O exemplo mostrado é bem grosseiro e raramente um Radiologista deixa passar este tipo de achado a despeito das reconstruções utilizadas, no entanto pequenos trombos em vasos segmentares e subsegmentares de fino calibre são facilmente perdidos nestas reconstruções.
Moral da história: Qual a melhor técnica para avaliação de possíveis falhas de enchimento?
Resposta: TODAS!

Sempre faça uma avaliação global do seu exame!

DISSECÇAO AÓRTICA - CLASSIFICAÇÃO

A classificação de Stanford distribui as dissecções nas que envolvem a aorta ascendente a despeito do envolvimento da aorta descendente e as que envolvem apenas a aorta descendente:

Tipo A: Envolvem a aorta ascendente com ou sem envolvimento da aorta descendente.
Tipo B: Aorta descendente apenas.

A classificação de DeBakey apresenta três categorias:

Tipo 1: Ascendente e descendente
Type 2: Apenas a Ascendente
Type 3: Apenas a Descendente

FISTULA ARTÉRIO-VENOSA. OUTRA? OUTRA!

Fístulas artério-venosas por definição são uma comunicação direta entre o segmento arterial e o venoso. Esta alteração geralmente determina desvio do fluxo vascular arterial (alta resistência) para o venoso (baixa resistência). O fluxo turbulento ao nível da fístula pode determinar frêmitos e alterações vasculares locais, como arterialização do segmento venoso, acelerar processos ateroscleróticos e a distância (coração). O coração passa a funcionar em regime de alto fluxo podendo evoluir para quadros de Insuficiência Cardíaca de Alto Débito.

Paciente masculino, 32 anos com passado de agressão por projéteis de arma de fogo há 9 anos evoluindo com dor e edema no membro inferior esquerdo.

TC, MIP coronal da região poplítea esquerda. A seta verde identifica um aneurisma da artéria poplítea que em seu segmento distal comunica-se com a veia polítea (seta azul). A comunicação entre os segmentos vasculares está indicada com a seta vermelha. Esta é uma fase arterial de aquisição de imagens, observe a opacificação vascular venosa proecoce da veia poplítea (indícios de comunicações artério-venosas).

Detalhe magnificado da projeção anterior. Note o material arredondado com densidade metálica nas partes moles adjacentes ao fêmur distal (seta amarela). Chumbo Calibre 12.

Reconstrução volumétrica demonstrando a ectasia difusa dos vasos supra-geniculares. Seta azul - Aneurisma da artéria poplítea.

Reconstrução volumétrica. Observem a ectasia dos segmentos ilíacos à esquerda, setas azul (artéria) e vermelha (veia). Alterações relacionadas ao regime de alto fluxo vascular (ectasia, varicosidades, aneurismas, enrijecimento vascular...).

FOQUE NA ÁRVORE E ESQUEÇA A FLORESTA E CERTAMENTE ERRARÁ O DIAGNÓSTICO!

Paciente idoso com diagnóstico prévio de dissecção aórtica evoluindo com dor abdominal. Referido da emergência ao nosso setor para realizar uma Angiotomografia do Abdome.

Tomografia, plano axial, logo após a origem do tronco celíaco. individualizamos a lâmina de dissecção, com a luz verdadeira (geralmente a menor) que apresenta maior densidade e a luz falsa com menor densidade. Satisfação do diagnóstico. Dissecção aórtica!

Espere um pouco, esta é a causa da dor do paciente?

Não há adensamento da gordura peri-aórtica em toda a extensão deste vaso e o paciente já tinha este diagnóstico. Qual a causa da dor?

Tomografia, plano axial, mesmo nível. A seta azul demonstra hipodensidade em cunha na periferia do baço. Aspecto observado em infartos por embolização. A seta amarela demonstra falha de enchimento em uma das artérias hepáticas. Aspecto compatível com trombo oclusivo. Achados que justificam a dor do paciente.

Plano coronal, MIP espesso (Maximum intensity projection), onde observamos melhor o trombo nas artérias hepáticas (falha de enchimento).

VRT, reconstrução volumétrica, onde observamos a lâmina de dissecção e a amputação das artérias hepáticas ao nível da bifurcação da artéria hepática comum.

Dica: sempre olhe uma angiotomografia de forma ampla e periférica e só após foque na aorta!

NÃO ADIANTA DESAFIAR LAPLACE!

Masculino, Idoso, dor torácica súbita durante o banho.
Tomografia plano axial ao nível do arco aórtico. Aquisição pré-contraste.
Em nossa rotina para angiotomografia de emergência fazemos uma aquisição pré-contraste com baixa dose de radiação para podermos avaliar melhor trombos recentes. Observe o adensamento dos planos adiposos peri-aórticos discretamente hiperdensos quando comparados ao conteúdo intra-aórtico, fornecendo indícios de rotura e trombo recente.


Ainda na fase pré-contraste observamos nível espontaneamente hiperdenso no derrame pleural fornecendo indícios de hemotórax.

Fase com contraste, onde observamos irregularidade focal na porção mais externa do aneurisma sacular da aorta torácica ascendente compatível com o ponto de rotura.
MIP (Maximum Intensity Projection) espesso, sagital, onde podemos observar a presença de outros 3 aneurismas, um na aorta descendente e outros dois na aorta abdominal.

VRT, reconstrução volumétrica. Note a pequena saliência no aneurisma sacular, descrita anteriormente.
Conforme o título do post, não adianta desafiar a lei de Laplace: a tensão é proporcional ao produto da pressão pelo raio (quanto mais dilata, maior é a tensão e maior é o risco de rotura).