FISTULA ARTÉRIO-VENOSA. OUTRA? OUTRA!

Fístulas artério-venosas por definição são uma comunicação direta entre o segmento arterial e o venoso. Esta alteração geralmente determina desvio do fluxo vascular arterial (alta resistência) para o venoso (baixa resistência). O fluxo turbulento ao nível da fístula pode determinar frêmitos e alterações vasculares locais, como arterialização do segmento venoso, acelerar processos ateroscleróticos e a distância (coração). O coração passa a funcionar em regime de alto fluxo podendo evoluir para quadros de Insuficiência Cardíaca de Alto Débito.

Paciente masculino, 32 anos com passado de agressão por projéteis de arma de fogo há 9 anos evoluindo com dor e edema no membro inferior esquerdo.

TC, MIP coronal da região poplítea esquerda. A seta verde identifica um aneurisma da artéria poplítea que em seu segmento distal comunica-se com a veia polítea (seta azul). A comunicação entre os segmentos vasculares está indicada com a seta vermelha. Esta é uma fase arterial de aquisição de imagens, observe a opacificação vascular venosa proecoce da veia poplítea (indícios de comunicações artério-venosas).

Detalhe magnificado da projeção anterior. Note o material arredondado com densidade metálica nas partes moles adjacentes ao fêmur distal (seta amarela). Chumbo Calibre 12.

Reconstrução volumétrica demonstrando a ectasia difusa dos vasos supra-geniculares. Seta azul - Aneurisma da artéria poplítea.

Reconstrução volumétrica. Observem a ectasia dos segmentos ilíacos à esquerda, setas azul (artéria) e vermelha (veia). Alterações relacionadas ao regime de alto fluxo vascular (ectasia, varicosidades, aneurismas, enrijecimento vascular...).

FISTULA ARTÉRIO-VENOSA

As fístulas artério-venosas são caracterizadas pelo passagem do sangue de uma artéria para uma veia sem passar pelo leito capilar. Podem ser congênitas, traumáticas ou iatrogênicas. A angiotomografia com múltiplos detectores passou a ser uma ferramenta para o diagnóstico desta patologia pois tem a capacidade de estabelecer a topografafia tridimensional, identificar o vaso de origem, o calibre e a extensão do trajeto fistuloso. Informações imprescindíveis no tratamento. Apesar destas características a angiotomografia é um exame estático e dependente dos momentos de aquisição das imagem (fase arterial, venosa, tardia...) nem sempre fáceis de calcular, principalmente em pacientes com ateromatose vascular difusa onde o fluxo sanguíneo encontra-se lentificado. Uma das principais características que devem ser observadas nestes exames é a opacificação precoce dos segmentos venosos. Geralmente fornece indícios do local da fístula.

Nesta paciente do sexo feminino, idosa, com história de procedimento endovascular prévio. Realizou Doppler que aventou a possibilidade de fístula AV sem individualização do trajeto fistuloso. Encaminhada ao nosso Serviço, procedemos ao exame angiotomográfico, onde observamos opacificação precoce da veia femoral comum esquerda. Após a identificação do local provável, vasculhamos a área com MIP fino (algo em torno de 6 mm) e individualizamos o trajeto fistuloso (seta amarela). Artéria femoral comum esquerda (seta verde); veia femoral comum esquerda (seta vermelha).

Ampliação da imagem anterior com melhor caracterização do trajeto fistuloso.

Angio TC, reconstrução volumétrica. Observamos circulação colateral (seta lilás) que determina opacificação precoce da veia femoral direita (seta azul), porém com um gradiente de atenuação maior à esquerda corroborando para a origem a partir da artéria femoral comum esquerda (seta verde) da fístula arterio-venosa.

Reconstrução volumétrica, onde individualizamos o trajeto fistuloso (seta lilás).

As fístulas arterio-venosas podem determinar alterações na dinâmica do fluxo vascular local e a distância com sobrecarga do sistema cardiovascular. Comentaremos mais um pouco das alterações hemodinâmicas no próximo post.

TORUS PALATINUS

Coronal Janela Óssea. Exostose óssea discretamente pediculada na linha média do palato duro (Seta).

Sagital Janela Óssea. A mesma exostose na rafe mediana do osso palatino, agora vista neste plano.

Axial Janela Óssea. Note que a lesão é dividida em compartimentos direito e esquerdo, que consequentemente se subdividem em outros compartimentos. Estas fissuras em forma de cruz são características.

VRT. A seta define a exostose óssea levemente pediculada.

Esta é mais uma daquelas variantes anatômicas de face que vez por outra aparecem. Torus Palatinus (ou Palatino): exostose óssea de causa ainda desconhecida no centro de fusão óssea do osso palatino, encontrada em até 25% das pessoas nos Estados Unidos.

Mais comum em mulheres e em torno dos 30 anos idade. Neste caso o paciente tem 28 anos de idade e é do sexo feminino.

É muito raro a necessidade de intervenção, e quando a acontece é, por exemplo, por conta de dificuldade de fonação e higienização ou quando existe indicação ao uso de prótese dentária.

LESÃO CÍSTICA EXPANSIVA DA MAXILA

Coronal Janela de Partes Moles. Paciente de 34 anos, sexo masculino, com queixa de "abaulamento no teto da cavidade oral" e relato médico de dificuldade de realização da rinofibroscopia, realizou TC contrastada com suspeita diagnóstica de "pólipos nasais".
Na imagem verificamos a obliteração do ântro maxilar direito por material hipodenso, destacando certa descontinuidade do terço inferior da parede lateral do seio, com aspecto expansivo e lobulado.
Seria isso um pólipo? Uma mucocele de seio maxilar com remodelamento ósseo?

MPR sagital e axial Janela de Parte Moles. Note que a referida imagem parece ter uma limitante óssea dentro do seio maxilar (Seta curta), logo abaixo da parede sinusal propriamente dita (Seta longa). A lesão é homogênea e hipodensa.

Axial Janela Óssea e de Partes Moles. Note o envolvimento do processo alveolar da maxilar pela lesão homogênea, lobulada, que determina remodelamento ósseo (Seta longa) e tem como característica importante a íntima relação com a raíz do molar que não exibe deslocamento significativo (Seta curta).

MPR Sagital e Axial Janelo Óssea. Note que a lesão tem limitante óssea que se projeta para o interior do seio maxilar à partir do processo alveolar da maxila. A janela óssea define com mais clareza a parede do seio (Seta Longa) e a limitante óssea da lesão (Seta Curta). Tal aspecto indica a natureza extra-antral da lesão e seu padrão de remodelamento ósseo que sugere beniginidade.

Coronal Janela Óssea e de Partes Moles. A seta curta indica pequena parte da luz do seio maxilar obliterado. A seta longa mosta o caráter expansivo da lesão para o interior da fossa nasal.

Diante destes achados, as hipóteses de Pólipo ou Mucocele sinusal foram afastadas, uma vez que se trata de lesão extra-antral do processo alveolar da maxila, que mantém íntima relação com as raízes dentárias adjacentes sem deslocamento significativo, determina remodelamento ósseo e se projeta para o seio maxilar homolateral.

Não foi evidenciado nódulo mural ou envolvimento de partes moles adjacentes.

Achados sugestivos de Cisto Radicular Maxilar.

LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO INCUDOMALEOLAR

Axial Janela de CAI. Note no lado esquerdo normal (Seta longa) a intima relação da cabeça do martelo com o corpo da bigorna, transformando o espaço articular em uma epécie de cavidade virtual. Já no lado direito, observa-se um "gap" entre essas duas estruturas osseas (Seta curta). Coexiste preenchimento da orelha média direito por material isodenso.

Axial Janela de CAI (Plano superior à primeira foto). Note a marcada perda de contato entre a cabeça do martelo e corpo da bigorna (Seta longa), que configura um "gap" de aproximadamente 1,3 mm. Compare com o lado normal (Seta curta).

Sagital Janela de CAI. Comparando o lado normal (Circulo contínuo) com o lado alterado (Circulo pontilhado), fica evidente a perda de contanto do martelo com a bigorna. Luxação pós-traumática da articulação incudomaleolar.

Axial Janela de CAI. As setas revelam a presença de fratura na parede anterior do conduto auditivo externo do lado direito, que se estende sutilmente até a asa menor do esfenoide, onde se observa pequeno fragmento ósseo.

Paciente de 34 anos com história de trauma há 9 dias com piora progressiva da audição à direita desde o dia do acidente. Fratura temporoesfenoidal com luxação pós-traumática da articulação incudomaloelar.

COLESTEATOMA SECUNDÁRIO

Sequência Axial de baixo para cima (1 - 6). Note a imagem circunscrita com densidade de partes moles na topografia da membrana timpânica (Seta).

Coronal. Note que a cadeia ossicular (Seta) encontra-se preservada, sem sinais de deslocamento ou erosão óssea. Também não há sinal de erosão do esporão do ático.

Coronal (Corte ao nível da cóclea, anterior ao plano de corte da foto anterior). Além da cadeia ossicular, note o surgimento da referida imagem isodensa circunscrita e visualizada nos cortes axiais (primeira foto do post).

Coronal (Plano de corte ainda mais anterior). Melhor definição da lesão de partes moles no limite da membrana timpânica.

Este é um paciente de 23 anos com história de perfuração timpânica prévia, evoluindo com hipoacusia e otorreia. Ao exame otoscópico foi evidenciado "perfuração da membrana timpânica associado a lesão circunscrita no conduto auditivo externo", com suspeita de colesteatoma.

História clínica e aspecto de imagem indicativo de Colesteatoma Secundário (Geralmente da Pars Tensa).

O QUE FALAR DA CÉLULA AGGER NASI?

Coronal Janela Óssea. Células etmoidais anteriores que se projetam anteriormente. Células agger nasi (Seta).

Mas o que é célula agger nasi afinal?

"Agger" e "nasi" vem do latim e significam "monte" e "nariz". Em verdade o conceito de célula "agger nasi" tem variações e a incidência deste achado na literatura é muito divergente entre os autores (entre 10% e 98%). Por exemplo, enquanto alguns consideram simplesmente "a célula etmoidal mais anterior", outros condicionam este termo à pneumatização do osso lacrimal. Por outro lado, a variação deste relato pode ser explicado também pela dificuldade de visualização de pequenas células agger nasi em estudos mais antigos, tendo em vista a limitação do método radiográfico. Desta forma, quanto mais recente o estudo, a tendência é que a prevalência seja cada vez maior.

O conceito que nos parece mais coerente seria: célula etmoidal mais anterior, que se localiza abaixo do seio frontal, anterior ao compartimento de drenagem inferior do seio frontal e que promove aeração do osso lacrimal.

E qual a importância desta variante?
Pois, como praticamente todas as outras variantes anatômicas da face, também existe controvérsia quanto ao papel da célula agger nasi na gênese das rinossinusopatias. Alguns autores descrevem relação entre a presença de célula agger nasi e a maior incidência de rinossinusopatias, outros não confirmam esta relação.

Ok, já tô sabendo de célula agger nasi, tá tudo muito bom, tudo muito bem, mas eu devo ou não devo relatar esta variante?

Se a gente segue o conceito daquele autor que viu célula agger nasi em 98% das pessoas, obviamente vamos descrever célula agger nasi em todo mundo. Em nosso serviço, costumamos relatar esta e outras variantes quando as mesmas se destacam e parecem condicionar alguma suposta pré-condição anatômica para situações clínicas como rimossinusopatias. Obviamente esta não é uma regra estática, mas de maneira geral não vemos sentido em descrever TODAS as variantes anatômicas do exame a despeito de suas dimensões e de sua possível implicação clínica.

Basicamente, a célula agger nasi pode determinar efeito compressivo sobre o ducto nasolacrimal/saco lacrimal ou sobre o compartimento inferior de drenagem do seio frontal (infundíbulo etmoidal).
O caso postado aqui é um exemplo de célula agger nasi que aparentemente determina afilamento do compartimento inferior de drenagem do frontal.

Sagital Janela Óssea. A célula agger nasi (asterisco) promove aparente efeito compressivo com afilamento do compartimento inferior de drenagem do seio frontal (seta). Este é um caso em que na nossa avaliação a variante anatômica tem que ser relatada, ainda que a relação causa-efeito desta variante com eventual rinossinusopatia continue sendo uma hipótese.

Esquematização retirada da literatura (AJNR: 24, August 2003, The Frontal Sinus Drainage Pathway and Related Structures, David L. Daniels, et al) com revisão anatômica da drenagem do seio frontal e sua relação com a célula agger nasi.

Obs: Clique em cima da foto para ampliar a imagem.

HERNIA INTERNA

Paciente do sexo feminino, jovem, com passado de cirurgia bariátrica evoluindo com dor abdominal.
Obs: Para visualizar as fotos ampliadas, clique em cima da imagem desejada.

Tomografia, plano axial, ao nível do mesogástrio, observando-se adensamento da gordura abdominal mesentérica com questionável ectasia dos vasos mesentéricos.

Tomografia, plano axial, onde observamos o sinal do "redemoinho" dos vasos mesentéricos, observe o feitio espiralar dos vasos. A hérnia interna observada neste exame determinou repuxamento das estruturas mesentéricas. A veia mesentérica estava torcida no eixo longitudinal. Este achado determina ectasia dos segmentos venosos distais e consequente congestão venosa. Daí o adensamento da gordura mesentérica.

A seta amarela mostra as suturas metálicas do gastroplastia.

Na próxima figura, tentamos demonstrar a torção da veia mesentérica superior em seu próprio eixo.

Demonstramos 4 cortes axiais sequenciais de cima para baixo. A seta amarela mostra a artéria mesentérica superior e a seta azul a veia mesentérica superior. Observe que a veia mesentérica apresenta redução abrupta do calibre contornando a artéria mesentérica superior.

Plano coronal, MIP. Nesta reconstrução da fase portal (venosa), observamos o "STOP" do segmento proximal da veia mesentérica superior, justamente o ponto de torção sobre seu eixo. A seta verde mostra a porção proximal e a azul a distal da veia mesentérica superior.

Parabéns a Dra. Sandra Cendon pelo excelente diagnóstico.

Ok, ok, ok, não é tão fácil assim entender o que aconteceu com os vasos mesentéricos, então segue um artigo bem legal sobre o tema. Abraço a todos!

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/188/3/745

Internal Hernia After Gastric Bypass: Sensitivity and Specificity of Seven CT Signs with Surgical Correlation and Controls

Mark E. Lockhart¹, Franklin N. Tessler¹, Cheri L. Canon¹, J. Kevin Smith¹, Matthew C. Larrison¹, Naomi S. Fineberg², Brandon P. Roy^3,4 and Ronald H. Clements³

¹ Department of Radiology, University of Alabama at Birmingham, 619 19th St. S, Birmingham, AL 35249-6830.

² Department of Biostatistics, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL 35294-0022.
³ Department of Surgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL 35249-0016.
⁴ Present address: Department of Surgery, WakeMed Hospital, Raleigh, NC 27610.

OBJECTIVE. The purpose of this study was to evaluate the sensitivity and specificity of seven CT signs in the diagnosis of internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.

MATERIALS AND METHODS. With institutional review board approval, the CT scans of 18 patients (17 women, one man) with surgically proven internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass were retrieved, as were CT studies of a control group of 18 women who had undergone gastric bypass but did not have internal hernia at reoperation. The scans were reviewed by three radiologists for the presence of seven CT signs of internal hernia: swirled appearance of mesenteric fat or vessels, mushroom shape of hernia, tubular distal mesenteric fat surrounded by bowel loops, small-bowel obstruction, clustered loops of small bowel, small bowel other than duodenum posterior to the superior mesenteric artery, and right-sided location of the distal jejunal anastomosis. Sensitivity and specificity were calculated for each sign. Stepwise logistic regression was performed to ascertain an independent set of variables predictive of the presence of internal hernia.

RESULTS. Mesenteric swirl was the best single predictor of hernia; sensitivity was 61%, 78%, and 83%, and specificity was 94%, 89%, and 67% for the three reviewers. The combination of swirled mesentery and mushroom shape of the mesentery was better than swirled mesentery alone, sensitivity being 78%, 83%, and 83%, and specificity being 83%, 89%, and 67%, but the difference was not statistically significant.

CONCLUSION. Mesenteric swirl is the best indicator of internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, and even minor degrees of swirl should be considered suspicious.

Keywords: CT • gastrointestinal radiology • hernia • small bowel

DIVERTICULITE COMPLICADA

Axial e Sagital Janela de Partes Moles. Múltiplos divertículos ao longo do cólon descendente e sigmóide (Setas). Até 20% dos pacientes com diverticulose desenvolvem diverticulite, sendo o sigmóide o local mais comum.

Coronal Janela de Partes Moles. Além de borramento da gordura pervisceral, evidencia-se coleção organizada (Seta fina) com presença de gás no seu interior, que exibe discreta solução de continuidade com a luz intestinal (Seta curta). Note o intestino sigmóide adjacente (Seta). Diverticulite complicada com abscesso pericólico. A paciente deu entrada no pronto atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há cerca de 05 dias, com piora progressiva. Este caso se enquadra no Estágio II da Classificação de Hinchey.

Este exame foi realizado após infusão endovenosa de contraste venoso.

Estudo prévio demonstrou que tomografia mulstislice com controle de dose de radiação e sem uso de meio de contraste venoso, oral ou retal tem sensibilidade e especificidade semelhantes ao estudo contrastado e com dose standard de radiação. Vale ressaltar que pacientes com IMC > 35 foram estudados em número reduzido nesta publicação. (Radiology October 2005 237:189-196; Published online August 26, 2005, doi:10.1148/radiol.2371041432 )

Revisão sobre a abordagem destes pacientes pode ser encontrada no link:

http://www.sbcp.org.br/revista/nbr214/P259_270.htm