DIVERTICULO DUODENAL

Tomografia, plano axial, onde individualizamos imagem de aspecto cístico em situação paraduodenal (seta).

Tomografia, plano coronal, notando-se comunicação da imagem diverticular com a luz do duodeno. Diagnóstico mais provável: Divertículo Duodenal.

PROVA PARA O E4 2011

Com muito orgulho estamos realizando no dia de hoje o primeiro processo seletivo para estagio E4 em radiologia.

CASO CLÍNICO 2

Paciente de 51 anos, sexo masculino, vítima de queda da própria altura há 05 dias, vem cursando com zumbido do lado direito. Ao exame otoscópico foi evidenciado hemotímpano.

CASO CLÍNICO 1

Paciente do sexo feminino, 61 anos, com queixa de dor abdominal de forte intensidade, mais acentuada na região epigástrica, com piora do quadro nas últimas 48h. Refere a paciente que vem sentido dores epigástricas há mais de 30 dias. Realizou EDA prévia que evidênciou edema local de mucosa nas proximidades do ântro gástrico.

Demais antecedentes médicos negativos.

INSCRIÇÕES R4 RADIOLOGIA

Alguns candidados tem informado dificuldade no envio dos currículos, gostaríamos de esclarecer que as inscrições podem ser feitas através do envio dos curriculos para os seguintes emails e4rad.hjv@gmail.com ou gnetomed@yahoo.com com as seguintes informações:

NOME COMPLETO
DATA DE NASCIMENTO
ENDEREÇO
CONTATO
GRADUAÇÃO
RESIDENCIA MÉDICA - ANO DE CONCLUSÃO
ÁREA DE INTERESSE EM RADIOLOGIA
PRODUÇÃO CIENTÍFICA
LINGUA ESTRANGEIRA

A data limite para inscrição foi estendida até o dia 17/12/2010

DISPLASIA FIBROMUSCULAR

Paciente jovem do sexo feminino em investigação para Hipertensão Arterial Sistêmica.
A primeira imagem à direita é uma reconstrução MIP (Maximum Intensity Projection) com subtração óssea de uma Angiotomografia.
Nas Imagens à esquerda, em reconstrução MPR Curvo, observamos múltiplas irregularidades parietais com estenoses focais ao longo do trajeto vascular, mais expressivas nas artérias renal direita e ilíaca externa esquerda.
Há apenas alguns anos o diagnóstico da Displasia Fibromuscular era bem difícil e dependente da angiografia convencional. Recentemente com a melhora da resolução dos novos tomógrafos é possível estudar estes segmentos vasculares com mais precisão, no entanto apesar da boa caracterização do padrão clássico de "contas de rosário" através do método tomográfico, ainda existe limitação na resolução espacial, esta limitação é especialmente importante na avaliação das estenoses focais que podem ser subestimadas.

GRANULAÇÃO ARACNÓIDE

Imagens de Ressonância Magnética do Crânio da mesma Paciente da postagem anterior



Imagens de RM, a primeira no plano axial pesada em T2, onde observamos a imagem arredondada com alto sinal na topografia do seio transverso / sigmóide (seta vermelha) e a outra no plano coronal pesada em T1, onde observamos a mesma imagem (seta vermelha) com baixo sinal similar ao do liquor.
Imagens gentilmente cedidas por Dra Lívia Mônico

TROMBOSE VENOSA PITFALL

Armadilhas diagnósticas são bem comuns na radiologia e muitas vezes tiram o sono dos plantonistas.
Apresentamos neste caso imagens de uma angiotomografia do crânio
Paciente jovem, do sexo feminino com história de cefaléia constante há 5 dias.


Imagem de tomografia computadorizada, plano axial, onde observamos imagem hipoatenuante, circunscrita na projeção do seio venoso transverso / sigmóide à esquerda.




Imagem de tomografia computadorizada, plano coronal. Observe a imagem hipoatenuante (seta vermelha) e a sua relação com a tábua óssea, fornecendo indícios de que trata-se de uma imagem que de alguma forma femodelou o osso, observe também diminuta imagem vascular de permeio (seta amarela), o aspecto descrito é compatível com granulação aracnóide (achado benígno e um dos principais diagnósticos diferenciais da trombose venosa cerebral)

A VERDADE DE HOJE É A MENTIRA DE AMANHÃ

Qual o médico que não ouviu ou falou esta frase?
Estamos sempre aprendendo um pouco mais sobre as doenças e este conhecimento, mais exponencial do que nunca, faz com que a frase do título desta postagem torne-se um jargão cada vez mais utilizado.
Nos últimos anos, com o surgimento dos tomógrafos de múltiplas fileiras de detectores foi possível avaliar as artérias coronárias e mensurar o escore de cálcio coronário. Mas a pergunta é a seguinte: o que fazer com estas informações ?
Segue um link bem interessante sobre o assunto do Blog da Medicina Baseada em Evidências com uma excelente discussão científica e acalorada sobre o tema!

É realmente necessário reclassificar indivíduos de risco cardiovascular intermediário?

DISSECÇÃO AORTICA TIPO B

Em postagem anterior sobre Classificação das Dissecções Aórticas fizemos um breve resumo das mesmas. Vale a pena relembrar.

A classificação de Stanford distribui as dissecções nas que envolvem a aorta ascendente a despeito do envolvimento da aorta descendente e as que envolvem apenas a aorta descendente:

Tipo A: Envolvem a aorta ascendente com ou sem envolvimento da aorta descendente.
Tipo B: Aorta descendente apenas.

A classificação de DeBakey apresenta três categorias:

Tipo 1: Ascendente e descendente
Type 2: Apenas a Ascendente
Type 3: Apenas a Descendente

Nas próximas imagens ilustramos uma Dissecção Aórtica tipo B.



Reconstrução volumétrica e imagem no plano axial evidenciando-se origem aberrante da artéria subclávia direita como o último grande tronco supra-aórtico (variação anatômica). Por definição as dissecções tipo B envolvem apenas a aorta descendente (distal ao óstio da artéria subclávia esquerda, que na maioria das vezes é o último tronco).

Origem aberrante da artéria subclávia direita - seta azul
Lâmina de dissecção - seta vermelha
Luz falsa - seta verde




Reconstrução MIP espesso no plano sagital oblíquo.
Seta azul - origem da artéria subclávia esquerda - A artéria subclávia direita aberrante não aparece nesta projeção.
Seta verde - lâmina de dissecção
Seta amarela - luz falsa
Seta vermelha - luz verdadeira

Geralmente a luz falsa tem maior calibre e possui um regime de pressão maior. Este regime de pressão associado ao enfraquecimento da lâmina intimal faz com que a mesma seja desviada em direção a luz verdadeira, consequentemente a luz verdadeira apresenta menor calibre. Outra característica da luz falsa é o padrão de fluxo que encontra-se lentificado, favorecendo a ocorrência de tombose e de possíveis embolizações distais para ramos que emergem a partir da luz falsa ou mesmo para ramos que emergem da luz verdadeira, desde que exista orifícios de comunicação entre as luzes.



Tomografia, plano axial.
Seta verde - luz falsa
Seta amarela - trombo mural
Seta vermelha - lâmina de dissecção
Seta azul - luz verdadeira
Seta laranja - orifício de comunicação entre as luzes


Deve-se detalhar a origem dos principais ramos da aorta a partir da luz falsa ou verdadeira, além de demonstrar os possíveis efeitos estenosantes das lâminas de dissecção que podem se insinuar nos óstios, reduzir o calibre dos mesmos e determinar hipofluxo em orgãos distais.
Veja esta imagem abaixo.



Tomografia plano axial, onde observamos a artéria mesentérica superior (seta amarela) emergindo a partir da luz verdadeira sem evidências de estenose.
Seta azul - luz falsa
Seta vermelha - lâmina de dissecção

PATOLOGIAS VASCULARES AGUDAS

Recentemente, foi publicado um artigo na Radiographics (Hyperattenuating Signs at Unenhanced CT Indicating Acute Vascular Disease) que aborda os sinais gerados pelo relativo aumento da concentração de hemoglobina e a desidratação do coágulo nas patologia vasculares agudas na maioria dos territórios vasculares do corpo humano.

Demonstramos abaixo imagens de tomografia computadorizada em um destes territórios.
Paciente do sexo masculino com quadro de hemiparesia à direita de início súbito.



Tomografia, plano axial com o sinal da artéria cerebral média hiperdensa (seta vermelha)



Tomografia, plano axial com o sinal do ponto hiperdenso (dot sign) na projeção da artéria cerebral média (seta vermelha)



Tomografia, plano axial demonstrando a perda do contorno habitual da ínsula - Insular Ribbon Sign (setas vermelhas)



Tomografia, plano axial 4 dias após o início dos sintoma, observamos extensa hipoatenuação com efeito de massa nos territórios das artérias cerebral média e anterior à esquerda.



Tomografia, plano axial 4 dias após o início dos sintoma, observamos extensa hipoatenuação com efeito de massa nos territórios das artérias cerebral média e anterior à esquerda.
Área azul - território da artéria cerebral anterior esquerda.
Área vermelha - território da artéria cerebral média esquerda.

FRATURA DO OSSO TEMPORAL COM PNEUMOLABIRINTO E LUXAÇÃO INCUDOMALEOLAR

TC Axial e Coronal Janela de CAI. As setas indicam a linha de fratura oblíqua que se estende desde a porção posteroinferior da mastóide até as lâminas pterigóides do osso esfenóide homolateral. Note que as células da mastóide encontram-se parcialmente obliteradas por material com densidade de partes moles de natureza inespecífica (possivelmente sangue).

TC Multiplanar Janela de CAI. As setas indicam a presença de gás no interior do labirinto. Note o interior do labirinto com densidade heterogênea na dependência de componente com densidade de gás e material isodenso. Este aspecto de imagem configura pneumolabirinto: complicação pós-trauma do osso temporal.

TC Multiplanar Janela de CAI. Além do Pneumolabirinto, evidenciado na foto anterior, registra-se outra complicação do trauma de osso temporal: luxação da articulação incudomaleolar. A seta amarela indica presença de "gap" entre as cabeças do martelo e da bigorna, onde deveriam exisitir superfícies articulares em íntimo contato. A seta branca indica a cabeça da bigorna, enquanto a cabeça do martelo encontra-se desviada medialmente (seta pontilhada).

ESCORE DE CALCIO - ARMADILHA

O escore de cálcio é uma quantificação indireta, não invasiva do cálcio coronário através de uma exame realizado com tomografia computadorizada. Este escore apresenta uma boa associação com a incidência de eventos cardiovasculares.
O exame é extremamente rápido, não utiliza contraste endovenoso e é de fácil interpretação com boa reprodutibilidade.

Algumas dicas são bem importantes para a interpretação deste exame:

Saber identificar os artefatos - Artefatos de variação da frequência cardíaca e de movimento (respiração) são os maiores vilões deste estudo, por tratar-se de um exame realizado com sincronização eletrocardiográfica, pequenos movimentos podem fazer desaparecer uma placa calcificada, portanto todo exame deve ser reformatado imediatamente em um plano ortogonal ao axial para conferir as margens cardíacas a procura de artefatos.

Saber a anatomia cardíaca e o trajeto das artérias coronárias.



Trazemos neste caso um exemplo de possível armadilha, uma calcificação (seta vermelha) na projeção do ânulo fibroso da válvula mitral muito próximo do trajeto da artéria circunflexa (seta azul).




Observe que ao reformatar a imagem em um plano ortogonal a imagem não está na artéria circunflexa.

new book, new life!

saindo do forno, comprado e chegando..

MIP DICAS

MIP (maximum intensity projection) é uma técnica de reconstrução de imagens médicas muito utilizada na Radiologia, possibilita uma avaliação global das estruturas anatômicas, notadamente das estruturas vasculares contrastadas. Os pixeis com maior densidade ou maior intensidade de sinal em uma determinada projeção sobressaem sobre os demais, no entanto esta característica fundamental para avaliação dos exames pode gerar algumas armadilhas diagnósticas.



Neste caso mostramos um trombo (seta vermelha) na veia jugular interna direita (seta azul) no plano coronal em MPR sem reconstrução adicional.



MIP espesso, plano coronal, observe que o trombo simplesmente não aparece.
O exemplo mostrado é bem grosseiro e raramente um Radiologista deixa passar este tipo de achado a despeito das reconstruções utilizadas, no entanto pequenos trombos em vasos segmentares e subsegmentares de fino calibre são facilmente perdidos nestas reconstruções.
Moral da história: Qual a melhor técnica para avaliação de possíveis falhas de enchimento?
Resposta: TODAS!

Sempre faça uma avaliação global do seu exame!

DIVERTICULO DUODENAL

Tomografia plano axial individualizamos adjacente ao duodeno imagem arredondada contendo nível líquido com aproximadamente 2,5 cm de diâmetro compatível com divertículo duodenal.



Seta amarela - duodeno.
Seta vermelha - divertículo duodenal.

ANEURISMA DE ARTÉRIA CORONÁRIA

Paciente do sexo feminino realizando tomografia de tórax com contraste por dor torácica.



Tomografia plano axial, notamos ectasia do segmento proximal da Artéria Coronária Direita (seta vermelha)




Tomografia plano axial, onde notamos grande aneurisma da artéria coronária direita com paredes parcialmente calcificadas (seta vermelha). As setas na cor azul representam as paredes do aneurisma com artefatos de movimento (exame realizado sem sincronização eletrocardiográfica).

HORIZONTALIZAÇÃO DO PROCESSO UNCINADO

TC Coronal Janela Óssea. Bulla etmoidal proeminente bilateralmente e condicionando horizontalização do processo uncinado. Tal variante anatômica pode estar relacionada a dificuldade na mecânica de drenagem da unidade ostiomeatal e também pode confundir o otorrinolaringologista durante procedimento endoscópico funcional. Por isso, sempre deve ser relatado pelo radiologista.

Obs: também observam-se áreas circunscritas de aspecto cupuliforme que podem corresponder a cistos de retenção ou pólipos nos seios maxilares.

Ampliação TC Coronal Janela Óssea. Note que o infundíbulo etmoidal de ambos os lados encontra-se estreitado, com a bulla etmoidal quase tocando o processo uncinado.

Ampliação TC Coronal Janela Óssea. A linha amarela destaca a parede medial do seio maxilar com o processo uncinado horizontalizado superiormente. A linha vermelha indica a bulla etmoidal proemiente e as linhas brancas destacam as conchas média e inferior.

Aspecto também relevante em relação ao processo uncinado é sua inserção superior. A classificação encontra-se no link abaixo:

http://bioimagem.blogspot.com/2010/02/classificacao-da-insercao-superior-do.html

CONCHA SUPERIOR BOLHOSA

TC Coronal Janela Óssea. Paciente jovem com suspeita de rinossinusopatia inflamatória.

Quando falamos em "concha bolhosa" é quase automático pensar na concha média. Pois bem, este paciente tinha concha média e meato médio sem alterações bilateralmente. Além disso, os seios paranasais estavam livres.

Note que a concha superior encontra-se aerada em ambos os lados, ligeiramente mais volumosa à esquerda. Outro aspecto relevante é a obliteração bilateral do meato superior/recesso olfatório por material com densidade intermediária.

Ampliação TC coronal Janela Óssea. As setas vermelha e amarela indicam respectivamente a concha superior bolhosa e a obstrução da via aérea por material com densidade intermediária. Variante anatômica digna de nota.

Aspecto importante é a obstrução do meato. Note que os meatos médio e inferior encontram-se livres.

Uma condição fisiológica bem evidente neste exame é o ciclo nasal da mucosa. Note que a espessura da mucosa dos meatos do lado direito é maior do que o lado esquerdo. No entanto, não existe obliteração de via aérea o irregularidade da superfície mucosa, aspecto típico do ciclo nasal.

ABSCESSO SEPTAL

TC Janela de Partes Moles nos 3 planos. Paciente de 45 anos com história de sinusopatia inflamatória aguda há 03 semanas. Refere dor e rinorreia moderada. Desde então vem sentindo difculdade para respirar ("nariz entupido"). Importante ressaltar que o paciente não tinha história de manipulação cirúrgica ou trauma prévio.

As setas acima evidenciam imagem bem definida com inclusões gasosas de permeio na topografia da cartilagem quadrangular. Tal aspecto é sugestivo de abscesso septal. Diante da história clínica, fica a pergunta: houve um hematoma espontâneo prévio que gerou o abscesso?

SESSÃO CIENTÍFICA - HOSP. JORGE VALENTE - MECANISMOS DE LESÃO TRAUMÁTICA DO JOELHO

Dando continuidade ao nosso calendário 2010 de sessões científicas., teremos a apresentação da Aula - MECANISMOS DE LESÃO TRAUMÁTICA DO JOELHO ministrada por Dra. Cristiane Possobom no dia 21 de setembro de 2010 às 19:30 que ocorrerá no auditório do Hospital Jorge Valente na Pediatria.
Dê preferência para parar o carro no lado oposto da Garibaldi.

Estão todos convidados e a entrada é franca e como sempre teremos nosso famoso CoffeBreak

 

Dr. Gentil P. Martins Neto
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Imagem Cardiovascular
071 8101-1320
gentil.imagem@yahoo.com.br

http://bioimagem.blogspot.com/

http://tcdecoronaria.blogspot.com/

OLHAR PARA O PASSADO E PLANEJAR O FUTURO

Frase cliché, eu sei.

No site http://www.imaginologia.com.br/ existem vários arquivos interessantes sobre a história da radiologia. Resolvi dar destaque ao que fala dos "pioneiros da radiologia brasileira". Em tempos onde o valor das coisas se mede pelo número de canais que elas tem, vale a pena perceber que a maior máquina do mundo é e sempre será um ser humano obstinado.

O link que fala dos pioneiros da radiologia é o www.imaginologia.com.br/extra/upload%20historia/Os-Pioneiros-da-Radiologia-Brasileira.pdf

Pobre do povo que não valoriza os seus mestres. Eu tive o meu "mestre" e jamais vou esquecer suas palavras, cada dia mais coerentes para mim.

Em tempos de eleição legislativa e do executivo, onde toda mesa de bar tem um "q" de palanque, mais do que nunca vale sonhar como algum destes homens que deram voz a imaginação, trabalharam muito e dedicaram suas vidas ao ensino e ao estudo da Radiologia.

INTUSSUSCEPÇÃO COLO-COLICA

Há alguns meses, postamos pelo menos dois casos de intussuscepção, uma iléo-ileal (link) e outra ileo-cólica (link).
Hoje postamos uma tomografia de um paciente HIV positivo em sepse na Unidade de Terapia Intensiva evoluindo com distensão abdominal.



Tomografia plano, axial, onde observamos imagem arredondada, heterogênea com múltiplas camadas concêntricas (seta vermelha)



Plano coronal, notamos as paredes espessadas do ângulo esplênico do cólon insinuando-se na porção descendente do grosso intestino. Diagnóstico: Intussuscepção Colo-cólica.

HEMANGIOMA DO MÚSCULO TEMPORAL

TC Axial. Paciente do sexo masculino, 41 anos, diabético, admitido no pronto atendimento com queixa de cefaléia há menos de 12 horas e sem outros sintomas associados. Em sua história pregressa havia o relato de severa baixa da acuidade visual à direita por conta de trombose da veia retiniana. Sem mais dados positivos.

Na imagem acima, vemos um estudo TC de crânio nas fases pré (acima) e pós-contraste (abaixo). A seta amarela aponta lesão extracraniana bem definida, ovalada, hipodensa e homogênea, que parece ocupar o espaço relativo ao músculo temporal (compare com o lado oposto e observe o aspecto normal das fibras do músculo temporal direito). Na fase pós-contraste (seta pontilhada), evidencia-se marcado realce homogêneo da lesão, predominantemente central.

TC Coronal Janela de Partes Moles. A seta azul na fase pós-contraste evidencia lesão bem definida e com marcado realce homogêneo. A seta azul pontilhada demonstra o aspecto homogêneo e hipodenso da imagem na fase pré-contraste. As setas amarelas delineiam a fáscia temporal abaulada lateralmente e que se insere inferiormente no processo coronóide da mandíbula.

TC Sagital Janela de Partes Moles. Nas fases pré (acima) e pós-contraste (abaixo) fica claro o realce intenso da lesão.

TC axial Janela Óssea (acima) e Janela de Partes Moles (abaixo). Note que não existem alterações das estruturas ósseas adjacentes à referida imagem.

TC Coronal Janela de Partes Moles. A seta branca indica o arco zigomático. As áreas amarela e vermelha correspondem aos compartimentos infra e suprazigomático do espaço mastigador, respectivamente.

A imagem demonstrada consiste em uma lesão bem definida e captante, localizada no compartimento suprazigomático do espaço mastigador esquerdo. Hemangioma na topografia do músculo temporal.

Geralmente, quando se fala em espaço mastigador, logo vem na mente a imagem do ângulo da mandíbula em contato com o ventre do masseter e músculo pterigóide medial. Pois bem, nunca devemos esquecer que o espaço mastigador não se resume ao compartimento infrazigomático.

Esta lesão foi um achado de exame e não tem relação direta com a queixa de cefaléia do paciente.