É CARNAVAL... MAS ELE NÃO BEBEU NADA!

Como o carnaval é a época das transgressões, vou abrir o espaço dedicado aos exames de TC para postar um belo caso de RM de um paciente internado em nosso serviço.

Antes da imagem, vamos aos dados clínicos: paciente de 36 anos, sexo masculino, relato de colectomia há 04 anos secundária a neoplasia de cólon. No dia 31/12 realizou colectomia parcial e enteroanastomose para correção de fístulas entéricas. No décimo DPO deenvolveu peritonite fecal e deiscência do transverso, tendo sido reabordado para correção da deiscência no dia 14/01 (correção de deiscência + colostomia + peritonectomia). Desde então foi introduzido NPT (Nutrição Parenteral Total). Nos últimos 07 dias (3 semanas após iníco da NPT), vem evoluindo com nistagmo, perda da memória recente e redução da acuidade visual.

T2 FLAIR Axial. Na imagem acima, a seta indica hipersinal bilateral e simétrico na topografia do tálamo medial e área periventricular do terceiro ventrículo.

T2 FLAIR Axial no plano do subtálamo (acima) e pedúnculo mesencefálico(abaixo). A seta cheia indica o hipersinal da substância cinzenta periaquedutal, enquanto a seta pontilhada evidência hipersinal bilateral simétrico dos corpos mamilares.

T2 Coronal. Hipersinal bilateral simétrico do tálamo médial é demonstrado pela seta amarela.

Difusão (DWI) Axial. Hipersinal que indica restrição da mobilidade das moléculas de água secundário a mecanismo de edema citotóxico.

T1 Coronal e Axial Poscontraste. As setas evidenciam o realce simétrico dos corpos mamilares, que não exibem sinais de atrofia.

Todos eses achados são característicos da Encefalopatia de Wernicke.

A encefalopatia de Wernicke (EW) é uma entidade clínica caracterizada pela tríade neurológica de ataxia, confusão mental e disturbios visuais, que representa uma emergência médica e pode evoluir para quadro neurológico severo como a psicose de Korsakoff.

A incidência da EW é subestimada em todas as idades, exibindo igual frequência em adultos e crianças, com achados de necrópsia que indicam incidência de até 2,8% da população geral em algumas regiões.

Esta doença reflete a deficiência de Tiamina (Vitamina B1). A Tiamina é uma coezima essencial no metabolismo dos carboidratos e também funciona como regulador do gradiente osmótico celular. Especula-se que as regiões frequentemente acometidas na EW tem a manutenção do gradiente osmótico celular estritamente relacionado aos níveis de concentração fisiológica da Tiamina. Por isso existe edema citotóxico, inclusive com restrição ao coeficiente de difusão.

Por outro lado, na região periventricular, a barreira hematoencefálica é fisiologicamente menos eficiente e existe um alto índice de glicose relacionada a tiamina e metabolismo oxidativo. Por isso existe componente vasogênico, com quebra da barreira hematoencefálica e realce anômalo dos corpos mamilares, que também faz parte do espectro fisiopatológico da doença.

A EW geralmente desenvolve hipersinal bilateral do tálamo medial. No diagnóstico diferencial de lesão bilateral do tálamo medial estão:

- Encefalite viral (CMV, Influenza A)
- Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)
- Linfoma primário
- Variante da encefalopatia espongiforme (Creutzfeldt-Jakob)
- Lesão isquêmica por oclusão da artéria de Percheron
- Síndrome talâmica paramediana bilateral
- Síndrome do topo da basilar

Uma vez que a tríade neurologia clássica da EW está presente em apenas uma minoria dos casos (<16%), a suspeita de EW deve ser feita em todos os pacientes com alteração de consciência e que estejam enquadrados dentro de algum fator predisponente. Vale resslatar que aproximadamente 80% das EW em pacientes não alcoolicos não é diagnósticada.

Situações que predispõem Encefalopatia de Wernicke NÃO Alcoolica:

- CIRURGIA BARIÁTRICA
- GASTRECTOMIA E GASTROJEJUNOSTOMIA
- TERAPIA COM BALÃO INTRAGÁSTRICO
- COLECTOMIA
- HIPEREMESE GRAVÍDICA

-NUTRIÇÃO PARENTERAL, HIPERALIMENTAÇÃO, INFUSÃO VENOSA PROLONGADA DE GLICOSE

- PRIVAÇÃO PROLONGADA
- ANOREXIA NERVOSA
- TUMOR TERMINAL
- AIDS
- HEMODIÁLISE
- QUIMIOTERAPIA
- TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO

Alguns estudos levantam possibilidades de diferença de padrão de imagem entre os pacientes com EW alcoolica e não alcoolica. De maneira geral, concorda-se que a forma não alcoolica pode exibir locais de acometimento pouco frequentes, tais como o cortex cerebral, núcleo denteado, vermis, cerebelo, núcleos dos nervos cranianos. Por outro lado, existe ainda certa controvérsia quanto ao achado de realce anômalo dos corpos mamilares. e tálamo medial. Sabe-se que nos pacientes alcólatras existe atrofia dos corpos mamilares e vermis, porém o estudo mais recente conclui que realce pós-gadolínio do corpo mamilar e tálamo foi visto mais frequentemente em pacientes com EW relacionada ao alcoolismo. O nosso caso mostra realce do corpo mamilar e não está relacionado ao alcoolismo.

Um diagnóstico diferencial que pode exibir hipersinal simétrico do núcleo denteado, vestibular, abducens, núcleo rubro e esplênio é a encefalopatia induzida por metronidazol.

Pois bem, é carnaval... tempo de etanol, mas não devemos esquecer que encefalopatia de Wernicke também ocorre em pacientes não alcoolicos.

Este paciente realizou exame em outro serviço (ainda não temos nossa RM, por enquanto.rs). Gostaria de agradecer ao colega João Ricardo pelo excelente caso.

Obs: Coincidência pura... acabo de ver que o caso da semana da AJNR é.... vai lá conferir... 15/02/2010