É CARNAVAL... MAS ELE NÃO BEBEU NADA!

Como o carnaval é a época das transgressões, vou abrir o espaço dedicado aos exames de TC para postar um belo caso de RM de um paciente internado em nosso serviço.

Antes da imagem, vamos aos dados clínicos: paciente de 36 anos, sexo masculino, relato de colectomia há 04 anos secundária a neoplasia de cólon. No dia 31/12 realizou colectomia parcial e enteroanastomose para correção de fístulas entéricas. No décimo DPO deenvolveu peritonite fecal e deiscência do transverso, tendo sido reabordado para correção da deiscência no dia 14/01 (correção de deiscência + colostomia + peritonectomia). Desde então foi introduzido NPT (Nutrição Parenteral Total). Nos últimos 07 dias (3 semanas após iníco da NPT), vem evoluindo com nistagmo, perda da memória recente e redução da acuidade visual.

T2 FLAIR Axial. Na imagem acima, a seta indica hipersinal bilateral e simétrico na topografia do tálamo medial e área periventricular do terceiro ventrículo.

T2 FLAIR Axial no plano do subtálamo (acima) e pedúnculo mesencefálico(abaixo). A seta cheia indica o hipersinal da substância cinzenta periaquedutal, enquanto a seta pontilhada evidência hipersinal bilateral simétrico dos corpos mamilares.

T2 Coronal. Hipersinal bilateral simétrico do tálamo médial é demonstrado pela seta amarela.

Difusão (DWI) Axial. Hipersinal que indica restrição da mobilidade das moléculas de água secundário a mecanismo de edema citotóxico.

T1 Coronal e Axial Poscontraste. As setas evidenciam o realce simétrico dos corpos mamilares, que não exibem sinais de atrofia.

Todos eses achados são característicos da Encefalopatia de Wernicke.

A encefalopatia de Wernicke (EW) é uma entidade clínica caracterizada pela tríade neurológica de ataxia, confusão mental e disturbios visuais, que representa uma emergência médica e pode evoluir para quadro neurológico severo como a psicose de Korsakoff.

A incidência da EW é subestimada em todas as idades, exibindo igual frequência em adultos e crianças, com achados de necrópsia que indicam incidência de até 2,8% da população geral em algumas regiões.

Esta doença reflete a deficiência de Tiamina (Vitamina B1). A Tiamina é uma coezima essencial no metabolismo dos carboidratos e também funciona como regulador do gradiente osmótico celular. Especula-se que as regiões frequentemente acometidas na EW tem a manutenção do gradiente osmótico celular estritamente relacionado aos níveis de concentração fisiológica da Tiamina. Por isso existe edema citotóxico, inclusive com restrição ao coeficiente de difusão.

Por outro lado, na região periventricular, a barreira hematoencefálica é fisiologicamente menos eficiente e existe um alto índice de glicose relacionada a tiamina e metabolismo oxidativo. Por isso existe componente vasogênico, com quebra da barreira hematoencefálica e realce anômalo dos corpos mamilares, que também faz parte do espectro fisiopatológico da doença.

A EW geralmente desenvolve hipersinal bilateral do tálamo medial. No diagnóstico diferencial de lesão bilateral do tálamo medial estão:

- Encefalite viral (CMV, Influenza A)
- Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)
- Linfoma primário
- Variante da encefalopatia espongiforme (Creutzfeldt-Jakob)
- Lesão isquêmica por oclusão da artéria de Percheron
- Síndrome talâmica paramediana bilateral
- Síndrome do topo da basilar

Uma vez que a tríade neurologia clássica da EW está presente em apenas uma minoria dos casos (<16%), a suspeita de EW deve ser feita em todos os pacientes com alteração de consciência e que estejam enquadrados dentro de algum fator predisponente. Vale resslatar que aproximadamente 80% das EW em pacientes não alcoolicos não é diagnósticada.

Situações que predispõem Encefalopatia de Wernicke NÃO Alcoolica:

- CIRURGIA BARIÁTRICA
- GASTRECTOMIA E GASTROJEJUNOSTOMIA
- TERAPIA COM BALÃO INTRAGÁSTRICO
- COLECTOMIA
- HIPEREMESE GRAVÍDICA

-NUTRIÇÃO PARENTERAL, HIPERALIMENTAÇÃO, INFUSÃO VENOSA PROLONGADA DE GLICOSE

- PRIVAÇÃO PROLONGADA
- ANOREXIA NERVOSA
- TUMOR TERMINAL
- AIDS
- HEMODIÁLISE
- QUIMIOTERAPIA
- TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO

Alguns estudos levantam possibilidades de diferença de padrão de imagem entre os pacientes com EW alcoolica e não alcoolica. De maneira geral, concorda-se que a forma não alcoolica pode exibir locais de acometimento pouco frequentes, tais como o cortex cerebral, núcleo denteado, vermis, cerebelo, núcleos dos nervos cranianos. Por outro lado, existe ainda certa controvérsia quanto ao achado de realce anômalo dos corpos mamilares. e tálamo medial. Sabe-se que nos pacientes alcólatras existe atrofia dos corpos mamilares e vermis, porém o estudo mais recente conclui que realce pós-gadolínio do corpo mamilar e tálamo foi visto mais frequentemente em pacientes com EW relacionada ao alcoolismo. O nosso caso mostra realce do corpo mamilar e não está relacionado ao alcoolismo.

Um diagnóstico diferencial que pode exibir hipersinal simétrico do núcleo denteado, vestibular, abducens, núcleo rubro e esplênio é a encefalopatia induzida por metronidazol.

Pois bem, é carnaval... tempo de etanol, mas não devemos esquecer que encefalopatia de Wernicke também ocorre em pacientes não alcoolicos.

Este paciente realizou exame em outro serviço (ainda não temos nossa RM, por enquanto.rs). Gostaria de agradecer ao colega João Ricardo pelo excelente caso.

Obs: Coincidência pura... acabo de ver que o caso da semana da AJNR é.... vai lá conferir... 15/02/2010

CEFALOCELE OCCIPTAL ATRÉSICA

Paciente de 53 anos com queixa de cefaleia. Pois bem, no plano sagital com janela de partes moles moles observa-se falha de continuidade óssea na região occiptal. Além disso, o espaço subaracnóide da fossa posterior encontra-se alargado, com aparente inserção alta da confluência dos seios, sem alteração na forma do IV ventrículo.

Sagital Janela de Partes Moles (Mesma imagem magnificada). A seta indica tecido com densidade de partes moles que passa através da falha óssea, provavelmente de natureza fibrótica. Note também que a dura se insinua levemente no orifíco interno da imagem.

Axial Janela Óssea.

Sagital. A Seta indica a confluência dos seios com inserção alta.

Este aspecto de imagem é compatível com uma forma frustra de cefalocele, denominada cefalocele atrésica. Assim como nas outras formas de cefalocele, é comum associação deste achado com variações anatômicas da drenagem venosa, disgenesia de corpo caloso, etc.

Neste caso, além da inserção alta da confluência dos seios, não havia veia de galeno, estando as veias cerebrais internas em contato direto com o seio reto.

MDCT X PITFALLS

Essa dica vai para quem está começando a trabalhar com aparelhos de tomografia computadorizada com múltiplos canais. É bem comum a empolgação inicial pois temos um aparelho que tem condições de fazer cortes submilimétricos e reconstruções volumétricas fenomenais. Ok, ok, ok. Não adianta engolir um elefante e engasgar com a formiga.

O que eu quero dizer com isso?
Cortes submilimétricos são ótimos para angiotomografia das coronárias, por exemplo, que são estruturas muito pequenas, no entanto trazem consigo imagens com grande ruido. Então o que acontece?
Simples, erros diagnósticos!
Segue o exemplo abaixo.



Trata-se de uma tomografia de crânio sem contraste, corte axial ao nível dos núcleos da base. A primeira imagem submilimétrica!!!! bastante granulada (muito ruidosa) e a segunda com uma espessura maior (5 mm) a moda "antiga" ou melhor, correta!
Viu a diferença?
Os achados ficam mais nítidos.




Mesma imagem onde as setas vermelhas demonstram área hipodensa, de limites imprecisos nucleo-capsular à esquerda. Achado compatível com insulto vascular isquêmico subagudo.

CLASSIFICAÇÃO DA INSERÇÃO SUPERIOR DO PROCESSO UNCINADO

Na imagem acima:
- Porção superior do processo uncinado (Linha verde)
- Concha média (Linha vermelha)
- Recesso terminal (Área amarela limitada pelo processo uncinado e lâmina papirácea)
- Lâmina papirácea (Seta)
- Placa cribiforme (Seta curta)
- Teto da fóvea etmoidal (Seta pontilhada)
- Célula Agger Nasi (Asterisco)

Tradicionalmente costumamos identificar o processo uncinado em sua porção inferior através da bem conhecida arquitetura da unidade ostiomeatal. Pois, também importante é ficar atento ao padrão de inserção superior do processo uncinado. Por que?

Antes do "porquê" vamos adotar uma entre as diversas classificações existentes.

Classificação de Landsberg e Friedman para inserção superior do processo uncinado (Imagem acima):

TIPO I: Inserção lateral na lâmina papirácea.
TIPO II: Inserção na célula agger nasi (asterisco) que por sua vez se insere na lâmina papirácea.
TIPO III: Inserção na lâmina papirácea e na junção da concha média com a placa cribiforme.

TIPO IV: Inserção na junção da concha média com a placa cribiforme.
TIPO V: Inserção na base do crânio (teto da fóvea etmoidal).
TIPO VI: Inserção na concha média.


Podemos dividir esta classificação em duas categorias, do tipo I ao III a inserção da lâmina papirácea é lateral e o infundíbulo etmoidal é fechado superiormente para formar o recesso terminal (área amarela na figura acima). Nesta categoria o seio frontal drena diretamente para o meato médio.

Nos tipos IV ao VI notamos que não existe recesso terminal, uma vez que o processo uncinado se insere medialmente. Por outro lado, a drenagem do seio frontal se faz para o infundíbulo etmoidal, que por sua vez drena para o meato médio.

E qual a importância disso?

Primeiramente, na cirurgia endoscópica funcional, é muito importante para o otorrinolaringologista ter conhecimento da existência do recesso terminal e da inserção do processo uncinado. Por outro lado, sendo a sinusite quase sempre precedida de rinite, o padrão de inserção do processo uncinado parece estar relacionado à maior ou menor chance de desenvolver rinossinusopatia frontal. Nos indivíduos cuja drenagem do frontal se faz de forma indireta (IV - VI), parece existir uma menor incidência de rinossinusopatia frontal, que pode ser explicada pelo fato de infecções rinogênicas terem maior dificuldade em alcançar a mucosa do seio frontal por conta da barreira anatômica formada pelo processo uncinado.

Qual o padrão de inserção mais comum?

Os padrões de inerção mais comuns são do tipo I ao III (aproximadamente 60% das pessoas).

Vale ressaltar que as vezes temos dificuldade em identificar a inserção superior do processo uncinado, principalmente em pacientes operados.

Coronal olbiquo. Inserção do tipo IV (Seta), na junção da concha média com a placa cribiforme. Note que o seio frontal drena para o infundíbulo etmoidal.

Coronal olbiquo. Inserção do tipo I (Seta). O processo uncinado se insere na lâmina papirácea. Neste caso, quando a inserção do processo uncinado é lateral, o infundíbulo etmoidal é fechado superiormente e forma o recesso terminal.

ANGIOTOMOGRAFIA DAS ARTÉRIAS COTONÁRIAS X ARTEFATOS

Recentemente inserida na rotina clínica, a Angiotomografia das Artérias Coronárias vem ganhando espaço na propedêutica cardiológica.

Quanto bem indicado é um instrumento poderoso na avaliação das estenoses coronárias de forma não invasiva.

No entanto, trata-se de um exame em que a estrutura a ser avaliada está em constante movimento, tornando a aquisição das imagens um verdadeiro desafio tecnológico. Nos últimos anos, com a introdução dos aparelhos munidos de 64 fileiras de detectores, ocorreu um grande avanço na obtenção das imagens com a melhora substancial da resolução espacial e temporal.
Apesar dos avanços obtidos, ainda temos um método diagnóstico bastante suscetível a artefatos, tornando necessário o acompanhamentos rigoroso da execução do exame. Todos sem exceção devem saber o que fazer (médico, auxiliar de enfermagem e tecnólogo).

TRATAMOS AQUI DAS PRINCIPAIS ROTINAS PARA TENTAR EVITAR OS ARTEFATOS:

- Informar ao paciente que o contraste endovenoso dá uma sensação de calor no corpo. Com esta orientação o paciente não toma susto, logo não se mexe, então reduzimos qualquer artefato de movimento adicional! lembre-se o coração já se mexe o bastante!
- Reduzir a frequência cardíaca. Utilizamos beta-bloquadores orais ou venosos de rotina. Frequência ideal - abaixo de 65 bpm. Aqui vale uma dica, mesmo em pacientes que estão com uma frequência abaixo de 65, mas com muita oscilação, vale a pena fazer uma ampola de metoprolol (5mg). Claro respeitando as contra-indicações!
- Orientação da pausa respiratória. Aqui está um pulo do gato! Geralmente a frequência cardíaca oscila de acordo com o grau de inspiração do paciente. Nosso exame é rápido quando realizado em 64 canais. Apenas peça ao paciente para encher pouco o peito de ar. Apenas com isso será possível uma frequência mais estável. Agora outro pulo do gato! Nunca faça isso com o mesmo scout, peça ao tecnólogo para fazer outro scout. Se não fizermos isto, corremos o risco de perdermos as origens das artérias coronária, pois o diafragma muda de posição em acordo com a elevação das cúpulas frênicas.
- Cruzar os dedos e torcer para tudo dar certo, também ajuda!!!!

Existem inúmeras outras dicas de infusão de contraste, posicionamento e pós-processamento que trataremos em outros posts.

Ok! então vamos mostrar um exemplo de artefato por oscilação de freqüência cardíaca e uma dica de como resolvê-lo.



Reconstrução volumétrica na fase 65% do intervalo R-R. Observe a área focal de "estenose" no terço médio da Artéria Descendente Anterior (seta preta).



Reconstrução multiplanar curva com descontinuidade do vaso em questão (seta vermelha). Esse tipo de imagem pode assustar que está começando a trabalhar com o método. A dica é buscar as reconstruções multiplanares padrão (MPR coronal e sagital).



Observe os artefatos de banda nas imagens em MPR (setas vermelhas).

Agora como resolver este problema. A resposta é simples, porém nem sempre é possível resolver um artefato. Nesta caso conseguimos resolver apenas modificando a fase de reconstrução no intervalo R-R. Reconstruímos na fase 60% com boa avaliação segmentar.



Reconstrução curva na fase 60%. Observe que a área de estenose quase desapareceu e os artefatos de banda modificaram a posição (setas vermelhas).


VRT na fase 60%. Observe a melhora substancial do grau de estenose.



Imagem com magnificação. A primeira imagem mostra a fase 65% e a segunda a fase 60%. Observe a melhora considerável do artefato apenas com a mudança de fase de reconstrução.

Seguem dois artigos para quem tiver interesse em aprofundar um pouquinho o assunto.

Technologic Advances in Multidetector CT with a Focus on Cardiac Imaging1

1. Dianna D. Cody, PhD and
2. Mahadevappa Mahesh, PhD

+ Author Affiliations

1. ¹From the Department of Imaging Physics, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, 1515 Holcombe Blvd, Unit 56, Houston, TX 77030 (D.D.C.); and the Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Md (M.M.). From the AAPM/RSNA Physics Tutorial at the 2005 RSNA Annual Meeting. Received May 17, 2007; revision requested June 20 and received July 6; accepted July 10. D.D.C. is a speaker for the Medical Technology Management Institute; M.M. receives research support from Siemens.

1. Address correspondence to
   D.D.C. (e-mail: dcody@mdanderson.org).

Abstract

Cardiac computed tomography (CT) is emerging as an important tool for the diagnosis and monitoring of heart disease. The prevalence of heart disease in the United States is already quite high and is expected to increase as the “baby boomer” segment of the population ages. To use complex multiple-row detector CT scanners most efficiently for cardiac examinations, it is important to understand many of the technical components. New developments in CT technology provide the ability to examine the structure of the heart with a level of detail that was not previously possible. In general, detector configurations have improved, the number of channels has increased, and rotation speed has increased, resulting in better quality of cardiac images. However, radiation dose for cardiac CT is fairly high and demands constant vigilance. Several steps can be taken to reduce the dose, including lowering the tube current as the x-ray beam crosses over certain areas of the body, decreasing the tube current during certain phases of the cardiac cycle, and using a higher pitch. Cardiac CT examination dose (for a coronary artery study) is approximately equivalent to that of an abdominal-pelvic CT examination or a dual-phase chest CT examination.

© RSNA, 2007

Physics of Cardiac Imaging with Multiple-Row Detector CT1

1. Mahadevappa Mahesh, MS, PhD and
2. Dianna D. Cody, PhD

+ Author Affiliations

1. ¹From the Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, Johns Hopkins University School of Medicine, 601 N Caroline St, Baltimore, MD 21287-0856 (M.M.); and the Department of Imaging Physics, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Tex (D.D.C.). From the AAPM/RSNA Physics Tutorial at the 2005 RSNA Annual Meeting. Received March 12, 2007; revision requested April 4 and received May 21; accepted June 8. M.M. receives research support from Siemens; D.D.C. is a speaker for the Medical Technology Management Institute, Milwaukee, Wis.

1. Address correspondence to
   M.M. (e-mail: mmahesh@jhmi.edu).

Abstract

Cardiac imaging with multiple-row detector computed tomography (CT) has become possible due to rapid advances in CT technologies. Images with high temporal and spatial resolution can be obtained with multiple-row detector CT scanners; however, the radiation dose associated with cardiac imaging is high. Understanding the physics of cardiac imaging with multiple-row detector CT scanners allows optimization of cardiac CT protocols in terms of image quality and radiation dose. Knowledge of the trade-offs between various scan parameters that affect image quality—such as temporal resolution, spatial resolution, and pitch—is the key to optimized cardiac CT protocols, which can minimize the radiation risks associated with these studies. Factors affecting temporal resolution include gantry rotation time, acquisition mode, and reconstruction method; factors affecting spatial resolution include detector size and reconstruction interval. Cardiac CT has the potential to become a reliable tool for noninvasive diagnosis and prevention of cardiac and coronary artery disease.

© RSNA, 2007

MDCT x BELAS IMAGENS

Os casos interessantes estão sumindo, pelo menos para mim. Será a proximidade do Carnaval?
Então resolvi buscar uma bela imagem do meu arquivo.
Seguem duas reconstruções MIP (Maximum Intensity Projection) em planos paracoronais do tórax em uma pesquisa de TEP (tromboembolismo pulmonar) que demonstram um achado incindental de persistência da veia cava superior esquerda drenando no seio coronário.
A trama vascular arterial pulmonar é bem opacificada com pesquisa negativa para TEP.





A persistência da veia cava superior esquerda representa a persistência da veia cardinal comum esquerda. Veia braquiocefálica esquerda (seta vermelha), Persistência da veia cava superior esquerda (seta verde), Seio coronário (seta azul), Veia cava superior (seta amarela).

Segue também uma dica de site para anomalias vasculares, bem resumido, porém com vários exemplos bem ilustrados.
http://www.radiologyassistant.nl/en/4718c7f2eb7cc

Abraço a todos e bom Carnaval.

COLESTEATOMA DA PARS TENSA

32 anos, sexo feminino, com episódios de otite média desde a infância e perfuração timpânica há alguns anos. Refere que há 02 meses começou a cursas com otorreia sem otite média associada.

Axial Janela de CAI. A seta mostra material com densidade de partes moles que ocupa a orelha e média e porção interna do conduto auditivo externo.

Coronal Janela de CAI. Além do material isodenso, note que o esporão de Chausse (seta) e a cadeia ossicular encontram-se preservados.

Coronal Janela de CAI. A linha imaginária representa o limite da membrana timpânica. Note a contiguidade da lesão da orelha média para o conduto auditivo externo.

Sagital Janela de CAI. A seta mostra a cadeia ossicular com seu aspecto característico em "dente molar" sem evidência de erosão, enquanto o hipo e mesotimpano encontram-se completamente preenchidos.

Coronal Janela de CAI. O canal semicircular lateral também não exibe alterações.

Diante desta história de otorréia sem otite média associada e relato de perfuração timpânica prévia, deve-se levantar a hipótese de colesteatoma da pars tensa em situação predominantemente anteroinferior.

Este caso nos demonstra a importância da história clínica.

E se alguém pergunta:

"Esta imagem poderia representar tecido de granulação ou material inflamatório?"

Resposta: Claro que sim!

A tomografia sem contraste particamente não tem capacidade de distinguir a natureza de uma imagem que ocupa a orelha média, salvo em casos de lesão vascular ou hipercaptante. O que nos faz pensar mais em uma situação do que em outra, inclusive incluir colesteatoma entre as suspeitas diagnósticas, é a topografia da lesão, a história clínica e achados adicionais como erosão óssea, por exemplo.

Obviamente em situações como um colestatoma de pars flácida que promove erosão de cadeia ossicular e do esporão de Chausse, fica muuuuuito mais fácil se definir o diagnóstico até mesmo sem história clínica, apenas pela característica tomográfica da lesão. Já no caso de lesões adquiridas que envolvem a pars tensa, relacionadas a perfuração timpânica prévia, o padrão nem sempre é tão rico e a história clínica é imprescindível, uma vez que a erosão óssea característica dos colesteatomas pode ainda não estar evidente.

Costumamos levantar a suspeita, indicar sítios de envolvimento (seio timpânico, recesso epitimpânico, etc) e relatar erosão óssea se estiver presente. Levar a história em consideração é fundamental na availação de exames de mastóide.

Em um exame como este, num paciente com esta história, colesteatoma de pars tensa é uma hipótese possível, deve ser correlacionada com os dados do exame e pode ser confirmada através do estudo RM. Na verdade, a suspeita clínica do otorrino já era de colesteatoma e o exame foi solicitado para avaliar a extensão da lesão e se existia erosão óssea. Por outro lado, ainda que seja confirmado colesteatoma, nada impede que exista material fibrocicatricial ou de natureza inflamatória em associação ao componente queratinoso. Moral da história, se você quer saber se este caso é mesmo um colesteatoma e qual a real dimensão deste colesteatoma, o melhor exame seria ressonância magnética com técnica de difusão non-EPI. Nestes casos o melhor exame é a ressonância.

Os colesteatomas se dividem em congênitos (2%) e adquiridos (98%). Entre os colesteatomas adquiridos aproximadamente 20% é da pars tensa, entre os colesteatomas da pars tensa 20% são do tipo anteroinferior.